頸動脈轉流管在頸動脈內膜切除術中的腦保護意義再評價

孫曉磊，侯青春，何虎強，張 雷，何延政，劉 勇

（西南醫科大學附屬醫院血管外科，四川瀘州 646000）

頸動脈轉流管在頸動脈內膜切除術中的腦保護意義再評價

孫曉磊，侯青春，何虎強，張 雷，何延政，劉 勇

（西南醫科大學附屬醫院血管外科，四川瀘州 646000）

目的：探討在頸動脈內膜剝脫術（Carotid endarterectomy，CEA）中應用頸動脈轉流管對于大腦的保護作用。方法：回顧性分析頸動脈狹窄行頸動脈內膜剝脫術的59例患者的臨床資料。其中,術中常規使用了轉流管的患者入組35例（A組），術中未使用轉流管患者中入組24例（B組）。分析隨訪資料中頸動脈內膜剝脫術后30 d內兩組患者的新發腦卒中、TIA等并發癥的發生情況及病死率，評估頸動脈內膜剝脫術中應用轉流管對于預防術后并發癥及對于腦的保護作用。結果：A組1例（2.86%）患者術后發生小面積腦梗死，3例（8.57%）患者術后出現過度灌注綜合征，無死亡病例。B組1例（4.17%）患者術后發生小面積腦梗塞，1例（4.17%）患者術后發生大面積心肌梗死，搶救無效死亡；1例（4.17%）患者發生過度灌注綜合征。比較A、B兩組不良事件的發生情況無統計學意義（P＞0.05）。結論：在頸動脈內膜剝脫術中，常規應用頸動脈轉流管并不能降低圍手術期不良事件發生的風險。

頸動脈狹窄；頸動脈內膜剝脫術；轉流管；腦卒中

頸動脈狹窄是導致腦卒中的常見病因之一，頸動脈內膜剝脫術通過切除動脈內膜的粥樣斑塊，從而達到增加腦血流量，預防腦卒中的目的。早在上世紀 50年代開始，頸動脈內膜切除術（Carotid endarterectomy，CEA）已被視作治療頸動脈狹窄、預防卒中的有效方法。但是是否術中常規使用轉流管，一直存在著不同的觀點。有研究認為，在雙側頸動脈重度狹窄患者行CEA手術過程中，不使用頸動脈轉流管是安全的，并不增加圍手術期腦卒中和死亡風險[1，2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2007年1月至2016年3月收治的頸動脈狹窄并行CEA手術治療的59例患者作為觀察對象。我院在2011年以前對于頸動脈狹窄的患者CEA手術中常規應用頸動脈轉流管。近5年來，開始選擇性應用頸動脈轉流管，入組標準：①術前行頭頸部CTA評估顱內動脈Willis環側良好；②術中TCD監測，同側大腦中動脈血流降低＜50%；③術中阻斷頸動脈后測量頸動脈遠端動脈壓＞20 mmHg；④術中監測腦電圖的動作電位無異常變化。其中2007年1月至2011年12月期間收治頸動脈重度狹窄 （狹窄程度＞70%），CEA術中常規應用頸動脈轉流管的患者35例作為A組。2012年1月至2016年3月頸動脈重度狹窄患者符合入組標準，術中未使用頸動脈轉流管的24例作為B組，排除標準：①頭頸部CTA顯示顱內動脈Willis環不完整；②術中TCD監測，同側大腦中動脈血流降低＞50%；③術中阻斷頸動脈后測量頸動脈遠端動脈壓＜20 mmHg；④術中監測腦電圖出現異常動作電位；⑤對側頸動脈完全閉塞。患者其中男性患者共40例，女性患者共19例，年齡在47～76歲之間。兩組患者在性別、年齡、高血壓病史及高血脂病史等危險因素的比較無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較（%）

1.2 臨床表現

以短暫性腦缺血發作（TIA）和腦卒中作為主要觀察指標，對比兩組患者，A組術前有TIA發作史有2例 （5.71%），腦卒中1例 （2.86%）；B組TIA有0例，腦卒中2例（4.55%）。比較兩組術前TIA及腦卒中的發生率無統計學差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術前臨床癥狀比較（%）

1.3 術前檢查

術前常規行頸動脈彩色多普勒超聲、頭頸部CTA及MRI（（DWI序列））評估雙側頸動脈的狹窄程度及顱內動脈側支循環情況，完善肝腎功、凝血、心電圖及肺功能等相關輔查。

1.4 治療方法

術前3 d給予100 mg/d阿司匹林口服治療。采用全身麻醉，常規心電監護及血氧飽和度監測。全麻生效后，取胸鎖乳突肌前緣斜形切口，顯露頸總動脈、頸外動脈、頸總動脈及甲狀腺上動脈，經靜脈注射肝素30 mg全身肝素化后，分別用血管阻斷帶控制血流，沿頸動脈狹窄處做縱行切口，尖刀片快速切開外膜至內膜，并上下延伸至病變以遠。順頸動脈內膜利用剝離子將斑塊整塊剝除,之后對內膜創面殘片予以仔細清除,遠端內膜以7～0血管滑線十字縫合固定。短暫松開血管阻斷帶見回血后再次阻斷，以確保排盡空氣及斑塊碎屑，動脈阻斷時間＜10 min。轉流管的使用：在阻斷頸總動脈及頸內動脈血流后，縱行切開頸總動脈及頸內動脈，先將近端插入頸總動脈，在轉流管排氣后，再遠端插入頸內動脈端，建立頸總動脈、頸內動脈轉流。按常規完成頸動脈內膜切除后，縫合動脈切口接近終點時拔出轉流管，余操作同常規CEA手術。術后控制患者血壓，并記錄患者有無新發神經系統損害及心腦血管并發癥。

1.5 觀察指標

對兩組患者術前臨床癥狀和術后30 d內的心腦血管并發癥及主要終點事件進行觀察，主要終點事件包括：腦卒中、心肌梗死及過度灌注綜合征。

1.6 統計學方法

采用統計學軟件SPSS19.0分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩樣本均數比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

59例患者均成功實施了CEA手術治療。術后30 d內觀察A、B兩組的心腦血管并發癥情況。A組1例（2.86%）患者術后發生小面積腦梗死，積極處理后未留下嚴重后遺癥；3例（8.57%）患者術后出現過度灌注綜合征，經對癥處理后好轉，無死亡病例。術后總的不良事件發生共4例 （11.43%）。B組2例（4.55%）患者術后發生小面積腦梗塞，積極處理后未留下嚴重后遺癥；1例（2.27%）患者術后發生大面積心肌梗死，搶救無效死亡；1例（2.27%）患者術后發生過度灌注綜合征，經對癥處理后好轉。術后總的不良事件發生共3例（6.81%）。比較A、B兩組不良事件的發生情況無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 術后30 d主要不良事件發生情況比較（%）

3 討 論

隨著人們生活水平的提高、高脂食物的大量攝入和人口老年化的進展，動脈粥樣硬化和頸動脈狹窄的發病率也是逐年上升，頸動脈狹窄是導致腦卒中的常見病因之一。治療頸動脈狹窄的方法主要有藥物控制和手術治療兩大類，藥物治療主要是通過應用阿司匹林、波利維等抗血小板治療，以及應用他汀類藥物降脂治療來達到穩定和逆轉斑塊的目的。而手術治療主要有頸動脈內膜剝脫術CEA和頸動脈支架置入術CAS兩種，CEA能有效預防頸動脈狹窄患者缺血性腦卒中的發生風險，這一點已經是國內外專家的共識[3]。

Featherstone等[4]報道，根據1700例頸動脈狹窄臨床患者手術對比，CAS和CEA術后5年頸動脈再發嚴重狹窄或閉塞概率無統計學意義，CAS臨床療效與CEA基本相同，但是CAS非致殘性中風率輕度升高（P＜0.01）；Howard等[5]在最近一期《柳葉刀》雜志中報道，對于大于70歲的頸動脈狹窄患者，CEA與CAS相比更有優勢，CAS圍手術期中風的發生率更高。故CEA仍然是目前治療重度頸動脈狹窄的金標準。

頸動脈轉流管是是在CEA手術過程中的一種保護措施，在阻斷了頸動脈血流的情況下通過建立暫時性的血流通道以保證腦部的血流供應。在CEA手術過程是否常規應用頸動脈轉流管目前仍存在很大的爭議。一方面，有人認為在CEA手術中應用頸動脈轉流管能降低術后腦卒中及過度灌注綜合征的發生風險[6,7]。另一方面，也有人認為在CEA手術過程不使用頸動脈轉流管是安全的，并不增加術后腦卒中的風險。有人研究認為：大多數頸動脈狹窄的患者能靠對側頸動脈代償，即使在CEA手術過程中阻斷了頸動脈的血流也能夠維持大腦的血供，無常規使用頸動脈轉流管的必要［8］。Aburahman等［9］總結有關CEA術中轉流管的研究，發現常規應用轉流管在圍手術期及術后腦卒中發生的風險并未低于不使用轉流管的組,并且頸動脈轉流管的置入可能增加手術過程對于血管內膜的損傷、血栓形成、及斑塊碎屑掉落的風險，而且需要更大手術切口。

對此，2012年以來，我中心傾向于根據術前檢查及術中監測結果選擇性應用頸動脈轉流管。主要的篩選指標有：①術前行頭頸部CTA評估顱內動脈側支循環情況；②術中TCD監測，同側大腦中動脈血流是否降低至50%以下；③術中阻斷頸動脈后測量頸內動脈遠端壓是否＜20 mmHg；④術中監測腦電圖的動作電位變化。我們的篩選指標與Hokari等[10]報道相符，Hokari等認為在CEA術中，頸內動脈遠端返流壓＜20 mmHg時，腦電圖動作誘發電位（MEP）振幅降低20%以上，CEA術中腦缺血風險大大增加。

本研究通過對兩組患者圍手術期心腦血管并發癥及術后30 d內腦卒中、心肌梗死及過度灌注綜合征等主要終點事件進行觀察、對比、分析，我們發現兩組患者主要終點事件對比無統計學意義 （P＞0.05）。這說明在頸動脈內膜剝脫術中，常規應用頸動脈轉流管并不能降低圍手術期心腦血管并發癥風險。這可能與大腦內異常復雜的側支循環有關，當其中的1～2支動脈發生閉塞時，可以通過其他小動脈建立側支循環供應大腦的血供。我們認為在對側頸動脈狹窄＜70%，同側頸動脈重度狹窄的患者，在Willis環完整且無明顯狹窄的情況下行CEA治療，可以不常規使用轉流管。而對于對側狹窄長度＞70%，同側重度狹窄的患者，可以根據術中腦灌注壓的變化情況選擇性使用頸動脈轉流管[11]。我們的研究認為，對于在CEA手術過程中是否需要使用頸動脈轉流管，需要根據頸動脈的狹窄程度、顱內動脈側支循環、Willis環有無明顯狹窄、頸動脈殘端壓及術中監測大腦中動脈血流灌注量下降情況和腦電圖的動作電位變化綜合考慮。

綜上，在頸動脈內膜剝脫術中，常規應用頸動脈轉流管并不能降低圍手術期心腦血管并發癥風險。CEA手術中選擇性應用頸動脈轉流管既能節省患者的醫療費用，避免醫療資源的浪費，更能簡化手術流程、縮短手術時間、減少CEA術中斑塊碎屑掉落及血栓形成的風險。

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5.Howard G,Roubin GS,Jansen O,et al.Association between age and risk of stroke or death from carotid endarterectomy and carotid stenting:a meta-analysis of pooled patient data from four randomised trials[J].Lancet. 2016 Feb 12.pii:S0140-6736 （15）01309-4.doi: 10.1016/S0140-6736（15）01309-4.[Epub ahead of print]

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Re-evaluation of brain protection of carotid shunt tube in carotid endarterectomy（CEA）in extracranial carotid stenosis treatment

Sun Xiaolei,Hou Qingchun,He Huqiang,Zhang Lei,He Yanzheng,Liu Yong.
Department of Vascular Surgery,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou,Siihuan province 646000,China

Objective:Re-evaluation of the protective effect of carotid shunt tube for the brain in Carotid endarterectomy （CEA）.Methods:This is a retrospective study of 59 patients with carotid stenosis undergone carotid endarterectomy.Thirty-five patients（A group）were used the conventional carotid shunt tube in CEA, while 24 patients （group B）were not given the carotid shunt tube.The new onset of stroke,TIA,other complications,and mortality in 30 days after CEA were compared between the two groups.The brain protection of the carotid shunt tube in Carotid endarterectomy （CEA）in extracranial carotid stenosis treatment was also evaluated.Results:In group A,1 patient（2.86%）suffered small area of cerebral infarction,3 patients（8.57%）suffered cerebral hyperperfusion syndrome.In group B,1 patients（4.17%）suffered small area of cerebral infarction,1 patient（4.17%）suffered myocardial infarction and died later,1 patient （4.17%）showed cerebral hyperperfusion syndrome.There is of no statistical significance （P>0.05）in terms of the occurrence rate of adverse events between groups.Conclusion:The conventional use of the carotid shunt tube in Carotid endarterectomy （CEA）on extracranial carotid stenosis treatment does not reduce the risk of perioperative complications.

Extracranial carotid stenosis;Carotid endarterectomy;Carotid shunt tube;Stroke

R543.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.03.019

孫曉磊（1981-），男，主治醫師，博士，E-mail：Sunxiaolei-lg@163.com