四肢骨折鋼板內固定斷裂因素分析及對策

劉宗超，劉 勇，王振龍，付至江，韋章超，劉世貴，馬 川

（西南醫科大學附屬中醫院骨科，四川瀘州 646000）

四肢骨折鋼板內固定斷裂因素分析及對策

劉宗超，劉 勇，王振龍，付至江，韋章超，劉世貴，馬 川

（西南醫科大學附屬中醫院骨科，四川瀘州 646000）

目的：探討四肢長管狀骨內固定術后鋼板斷裂的原因及治療方法，以減少鋼板斷裂的發生率，提高手術療效，減少醫療糾紛。方法：回顧總結研究分析2010年1月 ～2015年1月治療的 725例四肢骨折鋼板內固定病人中發生鋼板內固定斷裂的37例患者，男 26例，女 11例；年齡19～49歲，平均（33.97±7.25）歲。結果：37例鋼板內固定失敗患者，其中 7例內固定方式選擇欠妥，3例螺釘與鋼板放置位置錯誤，6例術中未植骨，18例過早下地負重活動，27例未按時復診。結論：鋼板內固定斷裂往往是多種因素共同作用，手術因素固然存在，但病人依從性差，康復訓練不當，醫患合作差是另一個主要因素。

內固定；斷裂；對策

隨著骨科內固定技術的迅速發展，越來越多的內植物植入人體，使四肢長管狀骨折獲得很好的治療，但臨床上鋼板斷裂導致手術失敗情況并不少見[1]。內植物斷裂增加患者痛苦及經濟負擔，延長骨折愈合的時間，引起骨折畸形愈合，增加醫患矛盾。分析鋼板斷裂原因，根據原因采取相應補救措施，減少鋼板斷裂，減輕患者痛苦成為骨科醫生特別是基層醫務人員的義務與責任。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①2010年1月至2015年1月治療的725例鋼板內固定患者，發生鋼板斷裂患者。②均為四肢管狀骨，未涉及關節內骨折。③骨折分型：橫型，斜型，螺旋形，粉碎型。④骨折至手術時間＜15 d。⑤初次手術到內固定失效時間為4周~36周。⑥手術操作時間≦2 h。⑦術后切口Ⅰ/甲愈合。⑧內固定材料均為鋼板。⑨初次負重時間為10 d~24周。⑩主刀醫生職稱均為副教授。11○二次手術前原切口均無紅腫熱痛等感染跡象。排除標準：病理性骨折，陳舊性骨折（骨折超過15 d）。

本組 37例患者，男 26例，女 11例；年齡19～49歲，平均（33.97±7.25）歲，均為四肢長骨新鮮骨折。骨折類型：橫斷骨折 6例，粉碎骨折 20例，斜形及螺旋形骨折 11例。內固定材料：普通鋼板 29例，鎖定鋼板 8例。復診時間：10例每月按時復診1次，9例1～3個月內不規則復診，18例未復診。鋼板斷裂時間為術后 4周~36周，術后下地負重時間最早10 d，最晚 24周，其中 24周內負重者26例，18 ~24周負重者9例，超過24周負重者2例。

1.2 二次治療方法

37例鋼板斷裂患者，1例脛骨骨折畸形愈合，取出斷裂鋼板后保護性下地活動，1例肱骨骨折取出斷裂鋼板后石膏固定直至骨折愈合，其余 35例均行再次內固定。其中股骨干骨折 14例行髓內釘固定，2例股骨遠端骨折行鎖定鋼板固定；脛骨干上段 2例，中段 3例，下段 2例行髓內釘固定，其余 4例行鎖定鋼板固定；肱骨髓內釘固定 2例，剩余肱骨骨折及其尺骨骨折6例均行鎖定鋼板固定。所有患者均取自體髂骨植于骨折周圍。術后在康復理療師指導下加強各關節功能鍛煉及肌肉康復訓練，加強醫患溝通交流，保留患者通訊方式，及時通知患者復診，讓患者了解病情及功能鍛煉和康復訓練的重要性。

2 結果

2.1 初次手術

1例鋼板放置未貼附骨皮質，2例螺釘放置失誤；術中未植骨者 6例，未復診擅自下地者 27例。本組病例鋼板斷裂均發生在最靠近骨折斷端的釘孔部位，典型病例見圖1，2。

2.2 再次手術

37例患者，2例保守治療患者肢體功能部分受限，但對日常生活無影響。35例手術切口均Ⅰ/甲愈合。21例髓內釘固定患者骨折在 1年內愈合，患肢功能與本次術前相比無明顯差別。14例鎖定鋼板內固定術后骨折1年內愈合，未發生內固定失效，患肢功能與本次術前相比差別無明顯差別。所有患者按時復診，在醫生指導下行功能鍛煉及負重練習，無1例發生內固定斷裂，所有患者均回歸工作崗位。

圖1 第二次手術前影像學表現

3 討 論

內固定失效在臨床上并不少見，主要與兩大因素相關，即患者因素和醫源性因素。患者因素包括自身因素（高齡、慢性疾病，吸煙、過度飲酒、營養不良、血管疾病、長期應用某些藥物等導致骨折延期愈合或不愈合）及依從性；而醫源性因素主要包括內固定物的選擇不當、手術操作不當、術后對病患的管理不善等。

圖2 第二次手術后影像學表現

3.1 內固定材料及其固定方式的選擇

隨著內固定材料的發展和生物力學的研究，四肢骨折的固定方式越來越多，但每種固定方式和材料都有優缺點，適應癥及禁忌癥。對于大多數四肢管狀骨骨折，特別是股骨干骨折，髓內釘技術仍被認為是治療股骨干骨折的“金標準”[2]，因其微創操作，對骨膜血運和周圍軟組織破壞較少。雖然其缺少軸向及旋轉穩定性，但其遠近鎖定的存在使髓內釘股骨干成為一整體，能夠有效防止骨折端的旋轉、縮短及成角等。另外，帶鎖髓內釘屬于彈性固定，能夠保證骨折端所需的生理應力，刺激骨痂生長，提高的骨折愈合率[3]。鋼板固定的主要適應癥為兒童骨折及不適合行髓內固定的患者[4-5]，鎖定鋼板特別適合于關節周圍骨折[6]。無論是使用髓內釘或鋼板固定骨折，術前計劃必須考慮內植物將承受的應力和疲勞壽命，這一點對決定術后康復計劃也是必需的[7]。骨質疏松癥是內固定相對禁忌癥，若需內固定，應選擇鎖定鋼板或LIss系統，但仍存在退釘、切割、鋼板周圍骨折等內固定失敗者。在術前選擇內固定材料及其方式時應仔細分析骨折的受傷機制、分型、固定的生物力學、骨質條件、術后早期功能鍛煉對斷端的應力、固定方式對骨折血運的影響等因素，盡量選擇創傷小，生物力學優的方式。

我院37例發生鋼板內固定斷裂的患者中，7例因固定材料和方式選擇不當而導致鋼板斷裂，其中3例為股骨干骨折，均為粉碎性骨折，骨折線長達15 cm，1例斷端內側皮質缺損，另2例鋼板固定后內側皮質因骨塊較小無法固定，失去支撐作用，斷裂時間均為術后 8周左右，患者下地負重行走時發生斷裂。另外 4例為脛骨中下段骨折，選用鋼板固定，剝離過多骨膜，導致骨折不愈合，其中 2例發生皮膚軟組織壞死，后期行皮瓣轉位術，4例患者在術后4個月內下地負重時發生斷裂。上述7例病人二次行髓內釘固定，1年后骨折全部愈合。關于鋼板內固定斷裂后采用髓內釘治療其優點在于對骨折端外部的血運破壞小，較改用鋼板更容易保留骨折端良好的血運，其擴髓作用所產生的骨髓屑組織分布在骨折端周圍形成內植骨有利于誘導內骨痂的生成。雖然有學者提出使用髓內釘，特別擴髓時破壞骨折斷端的髓內血供，但我們認為交鎖髓內釘的擴髓作用雖然在一定程度上對髓內血運系統產生破壞，但機體的代償作用可以使骨膜外的血流迅速恢復甚至超過原有水平，因此骨折愈合所需血運并不能被擴髓影響。陸維舉等[8]通過對 24只兔采用核素標志化合物（99 mTc-MDP）骨顯像的方法進行長骨血供研究，發現滋養動脈結扎對骨干血供影響最大，擴髓次之，骨膜剝離最小，恢復情況則反之。

3.2 鋼板螺釘松動斷裂技術因素

螺釘放置不當必然會導致骨折斷端應力集中，該應力集中可能導致螺釘斷裂、拔出或接骨板斷裂。骨折應力集中地方為離骨折線最近的區域，此處受各種應力作用，若使用螺釘堅強固定，骨折斷端的應力絕大部分施加于兩螺釘之間的鋼板及螺釘，致使鋼板螺釘疲勞，當遭受一較強應力時鋼板螺釘斷裂。特別是對側皮質缺損或粉碎性骨折，內側無支撐，不能發揮張力帶作用。使用橋式鋼板固定粉碎性骨折時，骨折部位的鋼板應留 3～4孔不用螺釘固定，以分散應力，減少鋼板或螺釘斷裂。若使用鎖定鋼板治療粉碎性骨折，則更應該遵循“長鋼板，少螺釘”原則[10]，橫行骨折則需使用骨折斷端加壓技術，此時骨折邊緣螺釘應固定，使骨和鋼板渾然一體，分載應力[9]，減少鋼板應力，使鋼板螺釘免于疲勞損傷，切勿企圖依靠內固定裝置來維持骨折的穩定。若未使用加壓技術，則骨折斷端邊緣螺釘應避免放置螺釘。本組中2例骨折為粉碎性骨折，1例為股骨遠端骨折，鎖定鋼板固定，術者企圖用鎖定螺釘將骨折斷端較大的碎骨塊抓住，結果導致鋼板斷裂，1例為脛骨下端骨折，普通鋼板固定，因骨折遠近端均行固定，導致斷端應力集中在骨折斷端的部分鋼板，導致斷裂。

術中操作要仔細輕柔，不要為盲目追求骨折的解剖復位，剝離過多骨膜，損傷骨折愈合的血供，骨折延期愈合或不愈合，鋼板因承受反復應力疲勞斷裂。術中骨缺損未行植骨等處理，導致鋼板承擔骨骼的全部負荷，易導致鋼板斷裂[11]。本組中 1例肱骨，1例 股骨，4例脛骨骨折因高能量導致粉碎性骨折，但術中未行植骨，導致骨折延期愈合，內固定在反復應力作用下發生斷裂。

3.3 正確的康復及隨訪

骨折后康復治療的地位不亞于手術本身，正確及時的康復鍛煉，可減少關節僵硬，獲得滿意的肢體功能，早期功能鍛煉可促進骨折愈合，減少內植物斷裂。于建農等[9]指出良好的康復訓練及功能鍛煉可彌補手術不足、不正確的指導及康復訓練，病人對復診的忽視是造成內固定失效的重要原因。功能鍛煉不僅僅是簡單的肢體動作，而是考慮了患者年齡、體重、性別、骨質密度等因素。兒童自制性差，早期不恰當的活動容易造成鋼板斷裂；老年人骨質疏松，骨愈合慢，早期不正確的鍛煉及負重，容易出現螺釘松動及鋼板斷裂；超體重的青壯年患者，因強大的肌肉拉力，鋼板承受的剪切力增大，功能鍛煉時也容易出現鋼板斷裂。

另外，出院時醫囑及隨訪醫囑已成為內固定斷裂不可忽視的因素，出院時務必讓患者牢記不規范康復訓練及不定期復診的危害性，我院采用收集的典型病例及相關圖片贈閱患者，并在住院期間詳細解說，引起病人重視。本組有18例患者從骨折內固定術后至鋼板斷裂期間從未復診，在骨痂未生成、肌力及關節活動度未恢復以前就已下床行走、完全負重，甚至參加體力勞動。因此加強隨訪指導患者術后病情恢復至關重要。27例患者因各種原因未按時到我院復診，其中 18例患者未遵照出院醫囑，以各種理由早期負重，勞動，部分患者斷裂后仍從事勞動，直至出現疼痛畸形等臨床癥狀體征才來就診。若上述患者及時復診完全可以避免或者減少斷裂。

總之，鋼板內固定斷裂往往是多種因素共同作用，手術因素固然存在，但病人依從性差，康復訓練不當，醫患合作差是另一個主要因素，骨折早中晚期正確的指導康復訓練，加強醫患溝通，讓患者及時復診，積極參與隨訪，可獲得滿意的療效，減少內植物斷裂，減少糾紛。

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（2015-12-29收稿）

Countermeasures and analysis of variables causing fracture of steel plate in limb fractures

Liu Zongchao，Liu Yong，Wang Zhenglong，Fu Zhijiang，Wei Zhangchao，Liu Shigui，Ma Chuan Department of Orthopedics，the Affilated TCM Hospital of Southwest Medical University，Luzhou，Sichuan Province 646000，China

Objective:To search for treatment and causes of the fracture of steel plate in limb fracture，so as to reduce the rate of fracture of steel plate，to improve the outcomes of operation，and to reduce medical complaints.methods:Of the 725 limb fracture patients treated with plates internal fixation from January 2010 to January 2015，37 patients had fractures of steel plates and their clinical data were collected and analyzed.Of the 37 patients，26 are male and 11 are female，with an average age of（33.97±7.25）years ranging from 19 to 49 years.Results:The causes of failure of palte internal fixation were inproper fixation models in 7 cases，faulty positions of plates and screws in 3 cases，no bone grafting in surgery in 6 cases，premature weight bearing in 18 cases，and lack of timely appointment in 27 cases.Conclusion::The reasons of fracture of steel plates often are multiple，including surgery errors，bad compliance，improper rehabilitation training，and bad doctor-patient relationship.

Internal fixation;Fracture;Countermeasures

R733.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.03.014

劉宗超（1981-），男，博士，副教授。E-mail:langmanzhishen2005@163.com