犬薦髂關節脫位內固定28例

袁占奎，石　磊，劉　敏，徐曉林，李越鵬，潘慶山（中國農業大學動物醫學院，北京海淀100193）

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犬薦髂關節脫位內固定28例

袁占奎，石磊，劉敏，徐曉林，李越鵬，潘慶山
（中國農業大學動物醫學院，北京海淀100193）

薦髂關節脫位是小動物臨床上一種常見的損傷，而且由于骨盆特殊的盒子樣結構，常伴有另一半骨盆的髂骨和髖臼骨折[1]。雖然在過去對薦髂關節脫位常采取保守治療，而在近些年，隨著國內小動物醫療水平的進步和動物主人意識的改善，此種情況采取手術內固定治療的比例越來越大，但有關手術效果的報道在國內很少。本回顧性試驗工作對28例犬的薦髂關節脫位內固定進行了分析，并對內固定的效果進行了總結。

1　材料與方法

1.1病例來源2005年到2012年中國農業大學教學動物醫院收治的有完整病歷記錄的薦髂關節脫位內固定患犬28例，其中雄性16例，雌性12例。主要為小型犬，有2只薩摩耶犬。骨折主要為車禍所致。

1.2術前評估手術前系統性地進行體格、骨科和神經學檢查。通常進行全血細胞計數、血清生化指標和尿檢等方面的檢查。根據有異常的身體系統，對患骨盆骨折的病例進行胸腔和其他部位的X線檢查。

1.3手術方法（1）手術通路根據《犬貓骨骼手術通路》（《An atlas of surgical approaches to the bones of dog and cat》，第4版）[2]的描述；（2）手術固定主要采取螺釘以及螺釘與骨針結合，圖1為8月齡雄性貴婦犬雙側薦髂關節脫位，左側髂骨體骨折術前（左圖）及術后（右圖）X線片。

2　結果

2.1發病特征28例薦髂關節脫位固定的犬中，左側脫位固定10例（36%），右側脫位固定16例（57%），雙側脫位固定2例（7%）。28例中，僅有單側骨盆損傷的為6例（21%），其他22例（79%）均存在對側骨盆的損傷，主要包括髂骨體、髖臼和坐骨骨折。

2.2固定方法28例犬主要采用螺釘與骨針結合或者單獨螺釘固定。

2.3其他28例犬中有1例（2%）同時發生了尿道破裂。

2.4預后28例犬中有1例（98%）出現了螺釘松脫，但無臨床表現。28例犬中除了1例由于同時實施了股骨頭和股骨頸切除術，仍然存在輕度跛行外，其余預后均良好。

圖1　犬左側髂骨體骨折X線片

3　討論

薦髂關節脫位是一種常見的損傷，并伴有另一側骨盆的髂骨和髖臼骨折[1]。這是因為骨盆的盒子樣結構，在出現移位性骨折時，通常在至少3處發生骨折[3]。在556例中有24%為雙側髂骨體骨折、伴有對側髂骨體骨折、髖臼骨折或雙側髖臼骨折[3]。在51例髂骨體骨折病例中，21例存在對側損傷。在100例患骨盆骨折的犬中，39%有尿道損傷，16%的損傷需要手術治療[5]。在我們統計的28例薦髂關節脫位內固定病例中僅有6例（21%）為單側骨盆損傷，其他22例（79%）均存在對側骨盆的損傷，主要包括髂骨體、髖臼和坐骨骨折。此外，還有1例發生了尿道破裂。因此，在高能創傷中，損傷的部位往往并非僅此一處，對此類病例應該進行系統性地評估。盡管在薦髂關節骨折-脫位可以采取保守治療，但手術治療會允許動物快速負重，防止因骨盆管塌陷造成的頑固性便秘[1]。

由于骨盆損傷多數是由于車禍和高空墜落等高能創傷所致，因此，除了骨盆損傷之外，還可能伴有其他嚴重的軟組織創傷，且可能存在威脅生命的情況。為了減小動物的麻醉風險，可能要在軟組織損傷已經被確認和管理后再進行骨盆骨折的手術修復。當出現薦髂關節脫位時，除非存在骨盆其他部位的嚴重骨折，導致骨盆的明顯變形，否則，首先要考慮的不是進行骨折的修復。一般情況下，對軟組織損傷的管理要優先于對骨盆骨折的修復。但是，與長骨損傷相比，骨盆骨折的修復時間依賴性更強，最好在創傷后7～10 d內完成。肌肉收縮和骨折處早期的纖維化都會使復位變得困難，并可能增加醫源性手術創傷，包括外周神經損傷。其在中大型犬，由于其臀部肌肉發達，如果手術延誤較長時間，會導致術中的復位變得比較困難。

一項研究顯示，77%的犬薦髂關節脫位為單側，23%為雙側[6]。我們統計的28例薦髂關節脫位固定的犬中，左側脫位固定為10例（36%），右側脫位固定為16例（57%），雙側脫位固定的為2例（7%）。盡管薦髂關節脫位通常為單側，但多數病例在對側骨盆或對側后肢也有嚴重的損傷，包括髂骨、髖臼和長骨骨折以及其他的脫位。薦神經根和腰薦干靠近薦椎翼，在薦髂關節脫位時可能會有損傷。對這些神經的損傷會引起膀胱、肛門括約肌和坐骨神經的神經支配缺陷。在一項對34只有創傷性后肢外周損傷的犬和貓的研究表明，41%的薦髂關節脫位病例伴有該損傷[5]。多數伴有部分神經損傷，81%的病例在16周內具有良好的功能性神經學恢復[5]。在這28例中，并未發現神經功能損傷的后遺癥。

已經有關于薦髂關節脫位的開放式復位和固定技術的描述[1]。一般采取骨盆背外側通路，沿髂骨背側，將臀中肌和臀深肌在髂骨翼上的附著分離開[2]。盡管已經有關于螺釘角度的描述，但在術中要確定螺釘和骨針的位置和角度有一定難度[7-9]，因此我們推薦在手術過程中拍攝X線片，確認角度。

除了開放式復位和固定，也可以采取閉合式復位和固定，其效果與開放式修復技術的效果類似[6、10-11]。通過采用C形臂，在透視狀況下有助于確定螺釘的精確放置，確保不會將螺釘放入椎間隙或椎管內（圖2）[10-11]。采取這種微創手術方法的缺點是需要術中透視，不但設備昂貴，而且術中手術人員也要暴露在射線下。

圖2　術中借助透視來確認植入物的位置注：圖片由美國科羅拉多州立大學Ross Palmer教授惠贈

螺釘的選擇要根據動物的體型，在貓和小型犬采用2.0 mm和2.7 mm的螺釘，在中型犬采用3.5 mm 和4.0 mm的螺釘，在大型犬采用4.5 mm的螺釘。一項對13個病例的研究顯示，螺釘的平均深度為薦椎寬度的79%，未發現松動[10]。另一項對采用拉力螺釘固定的24例病例的研究顯示，平均的螺釘深度為薦椎寬度的64%，8.3%出現松動[11]。對于長期拉力螺釘固定而言，足夠的螺釘深度很重要。應該注意到的是，螺釘的松動并不意味著病例有不好的功能。松動性固定一般僅引起輕度的復位不良，但幾乎對骨盆管的直徑無影響[11]。在我們統計的28個病例中，主要采用了拉力螺釘或者拉力螺釘與骨針結合固定的方式，其中有1例出現了螺釘的輕度脫落，但動物未出現臨床表現。在一項評估薦髂關節脫位修復穩定力的研究中，2個螺釘要比同樣大小的1個螺釘更牢固，2個小螺釘比1個較大的螺釘更牢固，而復合骨針不會明顯增加單個螺釘修復的強度[12]。

由于薦髂關節脫位的病例多數伴有對側骨盆的損傷，這些動物在術后早期會站立困難，也難以保持衛生。在護理階段，應經常擦洗動物、清潔籠子和采用較好的墊子。盡早讓動物嘗試站立，并鼓勵正常的排尿和排便，以盡快恢復肌肉骨骼及生理功能。術后1～2個月內要嚴格控制動物的活動，進行牽遛和康復訓練，對于存在雙側損傷的病例更是如此。我們一般在術后1、2、4、8周進行X線影像檢查，以定期評估愈合情況[4]。多數骨盆損傷可在6～8周內愈合[13]。

總之，薦髂關節脫位的手術治療有助于動物的功能盡快恢復，預后良好到非常好。術中要認真仔細，確保螺釘的位置正確。如果有條件，可以采取微創技術，術中借助C形臂進行透視。

參考文獻：

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通訊作者：潘慶山，E-mail：pan110108@sina.com

作者簡介：袁占奎（1979-），男，講師，博士，從事獸醫臨床科研與教學工作，E-mail：yzkui221@163.com

收稿日期：2014-09-17

中圖分類號：S858.292

文獻標志碼：B

文章編號：0529- 6005（2016）01- 0091- 02