1例右冠狀竇瘤破裂患者的急救風險管理

鄭　艷,付　沫,傅保國,黃　俊,王　莉,高　靜

(湖北省荊州市中心醫院急診科　434020)

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1例右冠狀竇瘤破裂患者的急救風險管理

鄭艷,付沫△,傅保國,黃俊,王莉,高靜

(湖北省荊州市中心醫院急診科434020)

主動脈冠狀竇瘤破裂(rupture of aortic sinusaneurysm，RASA)又稱Valsalva′s竇瘤破裂，是一種少見的心臟急癥。它以呼吸困難，心悸，驟然胸痛和胸骨左緣粗糙、響亮、雙期連續性心臟雜音為主要表現，可致急性心力衰竭，甚至死亡[1]。大多數竇瘤發生于右冠狀竇且多數破入右心室，其次是右心房。未破裂的竇瘤臨床上大多無自覺癥狀，診斷較難，多在體檢中被發現。一旦破裂，心功能迅速惡化，若診治不及時常危及患者生命，預后極差[2]。本科室于2015年2月接診了1例右冠狀竇瘤破裂的患者，患者經急診搶救處理后送入心胸外科行手術治療痊愈出院。通過對此患者的接診-分診-處理，從預檢分診、病情評估、急診搶救、多科協調、安全轉運及急診溝通等各環節風險防范進行回顧性急救護理安全分析，現介紹如下。

1臨床資料

患者，男，46歲，因“突發暈厥伴心慌、心悸4 h”于14：00急診入院，自訴心慌、心悸及心臟雜音10余年，未行系統診治，否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認肝炎、結核病等病史，否認食物/藥物過敏史。查體：體溫36.5 ℃,心率(P)每分鐘136次，呼吸頻率(HR)每分鐘24次，血壓120/80 mm Hg。患者意識清楚，胸骨左側第3、4肋間可聞及Ⅲ級連續性雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理征陰性。行急診心電圖(ECG)顯示：竇性心動過速，P每分鐘136次，ST段弓背型抬高，前壁心肌損傷或急性心肌梗死改變。急診心臟彩超示：先天性心臟病；右冠狀竇瘤形成并破裂；左室舒張功能降低。

2急救與護理措施

2．1預檢分診與病情評估預檢護士接診患者后快速完成詢問病史與資料收集，結合患者的主觀資料與客觀資料判斷患者病情嚴重程度，確定就診流程。采用改良早期預警評分(modified early warning score，MEWS)[3]工具對患者進行初步病情評估，該患者就診時P每分鐘136次(3分)，HR每分鐘24次(2分)，MEWS評分結果為5分，且心率這一單項指標已達到3分。結合患者自訴心慌、心悸及心臟雜音10余年病史提示患者病情較重，存在一定潛在危險性，應立即將患者安排至搶救室優先就診，同時通知急診內科醫生進搶救室查看患者。

2．2急診搶救處理患者入搶救室后立即臥床休息，限制活動；給予吸氧、心電監護、建立靜脈通路等搶救措施，完成心電圖檢查；由急診科醫生判斷病情后遵醫囑給予抗心力衰竭治療；為了明確診斷，早期需行急診彩超及血液生化等相關輔助檢查，通知彩超室實施急診床邊彩超，立即行床邊檢驗(POCT)，啟動“危急值”管理機制，確保醫生在第一時間獲取患者輔助檢查結果及相關信息，指導臨床搶救、診斷與治療；以上急救措施同步進行，20 min內完成。

2．3急診轉運與交接患者通過彩超明確診斷為“右冠狀竇瘤形成并破裂伴左心室舒張功能降低”，需轉入心胸外科行手術治療。電話通知心胸外科做好接診準備，并詳細告知患者目前病情現狀；轉科前由醫生確定患者病情耐受及適合轉運時機；備好急救藥品與物品，靜脈通道、給氧、監護設備等穩妥放置，確保轉運床性能完好；該患者病情危重，護送人員則由醫生、護士、護工共同組成，且醫生、護士站在患者頭部兩側，便于觀察患者病情變化；轉運中將患者穩妥固定，注意保暖，絕對臥床休息，減少不必要的刺激和搬動，加強病情評估，密切觀察患者病情變化及有無心力衰竭發生；觀察儀器設備及管路是否正常、通暢，避免意外受損；轉運后與心胸外科進行嚴密交接，包括患者病情、生命體征、用藥、管道及皮膚情況，并詳細記錄轉運交接單；確保轉運前后的每個環節患者都能得到專業救護并安全轉運至心胸外科及時手術治療。

2．4急診溝通從患者就診時即充分重視患者，快速準確分診；適時與患者及家屬溝通，安慰、開導患者，避免患者情緒焦慮、緊張；向家屬講解患者病情嚴重程度，取得家屬配合。

3討論

3．1采取合適的評估工具分診是及時篩查危重患者的關鍵隨著急診醫學的發展，預檢分診工作已逐漸成為急救醫學的重要環節[4]。科學規范的急診預檢分診工作直接關系到急診服務質量與患者救治效果。目前我國尚沒有統一的急診預檢標準，急診護士分診主要依靠臨床經驗，除對十分危急的患者開放綠色通道外，并不嚴格區分患者病情的輕重緩急，也缺乏可以依據的急診分診標準，急診患者病情的正確判斷受到一定的限制，存在一定的風險[5]。本科將MEWS引入急診預檢分診中，MEWS是指用收縮壓、心率、呼吸、AVPU評分、體溫5項指標來評價患者病情，每項指標的評分范圍均為0～3分，總分14分。評分時先根據MEWS評分表獲得每個單項指標所得分值，各項指標所得分值相加即為該患者的總分，分數越高表示病情越重[3]。孟新科等[6]認為，MEWS評分5分是鑒別患者嚴重程度的最佳截點，林良友等[7]對急診內科就診患者進行研究分析結果顯示：MEWS≥5分者，必須予以重視并優先進行診治。通過對患者實施動態MEWS評分及結合患者病史篩查具有潛在風險的急危重患者，從而提高分診質量，降低急診候診患者的安全隱患。

3．2無縫銜接的多科協作模式為急診患者贏得搶救時機該患者通過動態MEWS評分分析考慮病情危急，具有潛在危險性，而其臨床救治涉及臨床、醫技等多科室的密切配合與協作。本科在以往通過注明“急診”標識、護送患者至相關科室進行輔助檢查的基礎上，與彩超室及檢驗科等相關部門積極協調，增加急診床邊彩超項目，立即行POCT，啟動“危急值”管理機制，在各科聯合救治過程中，各項處置均有序連接。通過這種多科聯合無縫銜接的管理模式縮短了患者等待時間，確保患者得到及時準確救治。

3．3建立急診轉運交接全程管理模式保證患者轉運安全在急診科，急危重癥患者相對集中，轉運途中可能因病情不穩定、監測治療設備限制和人員不足以及責任心不強等因素，導致患者發生危險事件[8]。為了避免此類急危重患者在轉運過程中存在的醫療風險，本科室參照《中華醫學會麻醉學分會：圍手術期患者轉運專家共識(2014)》[9]的轉運原則，從急危重患者轉運的一般規范原則、急危重患者轉運中的安全問題、急危重患者轉運中交接核查等方面制訂了科內危重患者轉運細則。具體規范到：(1)轉運前由醫生確認患者情況適合且能耐受轉運；(2)轉運前護士確認患者所帶醫療材料、設備，如急救藥品齊全，靜脈通道、給氧、監護設備等穩妥放置，方便觀察，避免意外受損；(3)轉運前選擇合適轉運工具并進行檢查，確認無故障。(4)確認轉運人員：危重患者由護士及護工護送、必要時醫生、護士、護工共同護送；(5)轉運中將患者穩妥固定，選擇合適體位，注意防護、減輕患者心理和精神上的損害；(6)轉運中的病情評估，密切觀察有無心力衰竭發生，各類突發意外情況的應急預案(如管道滑脫、儀器故障、氣道痙攣與梗阻、心跳呼吸驟停等)；(7)轉運前和轉運后的ABCDEF核查法；(8)轉運后的交接記錄等環節。各個環節都制訂了具體要求與標準，通過建立急診轉運交接全程管理模式保證患者轉運安全。

3．4有效的急診溝通是防止醫療糾紛的根本保障由于急危重患者的病情和體征不一定相符，那些表面上看沒有器官衰竭的明顯依據，但若不及時進行有效的干預處理，患者有可能在數小時或數天后病情急劇快速發展，成為危重病，甚至危及生命[5-9]。而患者及家屬對病情嚴重程度認識不足，若護士與患者、家屬及醫生之間不能很好地溝通，則極易發生沖突并影響患者和家屬的滿意度，這個問題已經引起國內外學者的普遍關注[10]。該患者家屬認為患者是自行步行入院，一時無法接受患者的病情現狀，對疾病嚴重度和可能的不良預后認知不足，醫護人員要在第一時間向家屬解釋清楚患者病情并告知其嚴重程度，解釋過程中需考慮患者家屬接受能力并采取一定溝通技巧，讓家屬有心理準備及適應期。患者自身由于疾病的影響需要保持心情平靜，避免情緒激動。此時需對患者進行必要的心理護理，消除患者緊張不安的情緒，安慰鼓勵患者，給患者信心與依靠。而在對患者的搶救過程中又體現了醫護間的配合溝通是否默契，涉及搶救醫囑執行、醫技溝通、不同部門間的溝通等環節。任何一個環節溝通不到位都有可能導致醫患矛盾及糾紛。本科室針對急危重患者與家屬的心理特點及復雜性，結合優質護理服務要求完善了急危重患者溝通技巧與流程，結合等級醫院評審要求對搶救醫囑執行制訂了相應標準，并組織全科人員(重點是低年資護士)學習，提高急診溝通技巧，建立和諧醫患關系，避免護患糾紛及醫療事故的發生。

4小結

主動脈竇瘤破裂的患者具有較少見、發病急、搶救時間緊迫、潛在危險性高等特點，給急診護理行為帶來了一定風險。通過對患者急診就診過程中實施重點環節的風險因素管理，包括快速準確的預檢分診，結合動態MEWS評分及病史判斷患者病情嚴重程度并采取積極有效的急救措施；強調搶救過程中各科間的無縫連接；規范急診轉運的細節管理；注重搶救中為患者及家屬提供準確信息及情感支持，確保醫護、醫技溝通及時、有效。可以為患者救治贏得時間，提高患者治愈率，保障急救護理安全及綠色通道通暢。

參考文獻

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doi:·短篇及病例報道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.09.048

作者簡介：鄭艷(1979-)，學士，主管護師，主要從事急危重癥護理方面的工作。△通訊作者，E-mail:992873907@qq.com。

[中圖分類號]R543

[文獻標識碼]C

[文章編號]1671-8348(2016)09-1293-03

(收稿日期：2015-09-15修回日期：2015-12-24)