周亞平辨治多囊卵巢綜合征肥胖者和非肥胖者經驗

錢華 毛冠群 李偉 等

關鍵詞：名醫經驗；周亞平；多囊卵巢綜合征；體質指數

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.04.031

中圖分類號：R271.917.51 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）04-0110-02

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡期婦女常見的內分泌及代謝異常性疾病，以長期無排卵及高雄激素為特征，多表現為月經稀發或閉經、肥胖、多毛、痤瘡、不孕、黑棘皮癥等。江蘇大學附屬醫院中醫內科周亞平主任醫師為鎮江市名中醫，在長期臨床實踐中總結出PCOS肥胖者（體質指數>25）和非肥胖者（體質指數<25）在發病機制上存在差異，故用藥區別對待。其臨證運用益腎和血調周法，內服中藥結合外用暖宮活血方熏蒸治療PCOS取得滿意效果。茲介紹如下。

1 病因病機

根據臨床表現特點，PCOS可歸屬中醫“月經后期”“月經過少”“閉經”“不孕”“癥瘕”等范疇。在月經產生的機制中，腎所藏之精氣的重要作用一直為歷代醫家所重視，認為女性生殖功能存在周期性，腎氣盛、天癸至、任脈通、太沖脈盛是產生月經的主要環節。表明腎虛是PCOS的本質。

在臨床實踐中，周亞平主任醫師發現肥胖者和非肥胖者在體質上不同，在形成該病的機制上也存在差異。肥胖者素體脾虛，運化失健，久則水濕內停，致體內痰濕偏盛，阻遏陽氣，胞宮胞脈氣血無以溫運，故見肥胖、多毛、痤瘡、月經后期甚至閉止。非肥胖者先天腎精不足，天癸乏，沖任氣血乏源，無以下注胞宮，導致月經后期、閉經、不孕等。

2 辨證論治

在PCOS患者中，肥胖者大多舌體胖大，舌苔白或膩，脈象沉細而緩，故辨證多為脾腎兩虛，痰濕內蘊；非肥胖者大多舌淡紅，脈象細，故辨證多為腎陰虛或腎陰陽兩虛。治療上，肥胖者在補腎同時，重在健脾化痰除濕，外用熏蒸方亦偏重辛溫通透藥的應用；非肥胖者重在補益腎陰腎陽，外用熏蒸方中偏重溫煦活血。

基金項目：江蘇省中醫藥局科技項目（LZ13245）

2.1 內服中藥

根據月經周期，行經期用當歸、益母草、川牛膝、川芎、澤蘭、紅花、陳皮、炒白芍、鹿角片加減。肥胖者加桂枝、茯苓；非肥胖者加生地黃、北沙參。服用5 d。

經后期用熟地黃、菟絲子、當歸、續斷、桑寄生、山萸肉、炒白芍、山藥加減。肥胖者加茯苓、薏苡仁；非肥胖者加北沙參、生地黃。服用7 d。

經間期用生地黃、菟絲子、巴戟天、鹿角片、川芎、川牛膝、莪術、當歸加減。肥胖者加皂角刺、制水蛭；非肥胖者加赤芍、紅花。服用5 d。

經前期用黃芪、續斷、菟絲子、淫羊藿、生地黃、桑寄生加減。肥胖者加麩炒白術、紫蘇葉；非肥胖者加赤芍、白芍。服用10～15 d。

上述序貫治療，并臨證加減，每日1劑，水煎，早晚分服。

2.2 外用中藥熏蒸

局部中藥熏蒸治療可有效地改善卵巢內外環境，激活卵巢功能。

肥胖者選用暖宮活血1號方，藥用桂枝30 g，艾葉30 g，透骨草20 g，紫蘇葉20 g，伸筋草20 g，花椒20 g，莪術20 g。非肥胖者選用暖宮活血2號方，藥用桂枝20 g，當歸20 g，莪術20 g，艾葉30 g，透骨草20 g，川芎20 g，蘇木20 g，伸筋草20 g。用理療熏蒸床對小腹部進行局部熏蒸治療，每日1次。經期停用。

3 典型病例

案例1：患者，女，27歲，體質指數23，已婚，2014年3月21日初診。患者近3年月經后期而至，50～90 d一行，量少，且淋漓難凈，平素帶下量少。未避孕2年未孕。月經史：13歲初潮，8～9 d /30～35 d。末次月經（LMP）：2014年3月13日，量少，色紅，夾少量血塊，痛經隱隱。生育史：0-0-0-0。患者初診時月經周期第8日，量少未凈、咖啡色，腰酸，余無異常，舌紅，苔白微膩，脈細澀尺弱。查B超示：雙側卵巢多囊樣改變。查月經周期第3日晨血示：睪酮（T）2.1 ng/L，雌二醇（E2）48 ng/L，黃體生成素（LH）1.79 IU/L，卵泡生成素（FSH）6.94 IU/L，催乳素（PRL）8.81 μg/L，孕酮（P）0.48 μg/L。辨證：腎虛偏陰，癸水不足，夾有瘀濁。治以補腎滋陰。藥用生地黃、北沙參、熟地黃、當歸、續斷、桑寄生、山萸肉、炒白芍各10 g，菟絲子20 g，山藥15 g。每日1劑，水煎分2次服。服7劑后按經間期論治，以補腎活血助陽為法。藥用生地黃、巴戟天、鹿角片、川芎、赤芍、川牛膝、莪術、當歸各10 g，菟絲子15 g，紅花6 g。繼服5 d。經前期治以益氣補腎活血。藥用黃芪、菟絲子各15 g，續斷、淫羊藿、生地黃、桑寄生、赤芍、白芍各10 g。繼服14 d。行經期治以活血調經。藥用益母草15 g，當歸、川牛膝、川芎、澤蘭、炒白芍、生地黃、北沙參、陳皮各10 g，紅花、鹿角片各6 g。繼服5 d。另輔以暖宮活血2號方對小腹部熏蒸，每日1次，經期停用。3個月后，患者月經周期恢復至35～40 d。2014年8月22日查血絨毛膜促性腺激素（HCG）>5000 IU/L，β-HCG 8457.61 IU/L，P 21.4 μg/L。提示妊娠，予補腎養血安胎處方保胎3個月痊愈。

按：本案證屬腎虛偏陰，癸水不足，夾有瘀濁，其體質指數23，為非肥胖患者。因腎陰不足，天癸乏，沖任氣血乏源，無以下注胞宮，導致月經后期，周期中陰陽消長轉化不足，虛（腎陰偏虛）實（夾有瘀濁）兼夾，故治療重在補益腎陰，佐以活血散瘀化濁，外用熏蒸方中偏重溫煦活血，使之腎陰漸復，在益腎和血調周法治療后獲佳效。

案例2：患者，女，23歲，體質指數33，未婚，初診2013年5月11日。形體豐腴，體毛較重，近2年來月經3～6月一行、量少、2～3 d即凈，平素帶下量多清稀。月經史：15歲初潮，2～3 d/90～180 d。LMP：2013年2月25日，量少、色紅、2 d即凈。刻診：面部痤瘡，以額部明顯，帶下量多清稀，無腰酸，無乳脹，納可，便溏，舌淡胖，苔白，脈沉細而緩。B超示：子宮內膜7.2 mm，雙側卵巢多囊樣改變。查：T 9.4 ng/L，E2 46 ng/L，LH 8.65 IU/L，FSH 7.07 IU/L，PRL 8.25 μg/L，P 0.82 μg/L。辨證屬脾虛，痰濕偏盛。因月經近3個月未行，子宮內膜偏薄，故按經間期論治，法以補腎活血助陽。藥用生地黃、巴戟天、鹿角片、川芎、川牛膝、莪術、當歸、皂角刺各10 g，菟絲子30 g，制水蛭6 g。每日1劑，水煎分2次服。服用7 d后按經前期論治，法以益氣健脾、補腎活血。藥用黃芪15 g，菟絲子20 g，續斷、麩炒白術、紫蘇葉、淫羊藿、生地黃、桑寄生各10 g。繼服14 d。2013年6月4日月經來潮，量偏少、色紅，治以活血調經。藥用益母草15 g，當歸、川牛膝、川芎、澤蘭、茯苓、炒白芍、陳皮各10 g，紅花、桂枝、鹿角片各6 g。繼服5 d。經后期治以補腎滋陰、健脾化濕，藥用熟地黃、茯苓、當歸、續斷、桑寄生、山萸肉、炒白芍各10 g，菟絲子、山藥各15 g，薏苡仁30 g。繼服7 d。另輔以暖宮活血1號方對小腹部熏蒸，每日1次，經期停用。治療3個月后，月經周期恢復至30～35 d，面部痤瘡減輕，復查性激素示：T 7.5 ng/L，E2 73 ng/L，LH 4.5 IU/L，FSH 4.6 IU/L，PRL 9.37 μg/L，P 0.5 μg/L。守法繼續治療3個月，月經周期基本正常。復查婦科B超示：子宮、雙側卵巢未見明顯異常，臨床治愈。

按：本案證屬脾虛，痰濕偏盛，其體質指數33，為肥胖患者。因素體脾虛，運化失健，久則水濕內停，致體內痰濕偏盛，阻遏陽氣，腎陽虧虛，胞宮胞脈氣血無以溫運，導致肥胖、多毛、痤瘡、月經后期甚至閉止。故治療重在健脾補腎、溫陽化濕，外用熏蒸方中偏重溫通活血，使脾健濕去，腎陽漸復，月經周期陰陽消長轉化順達而獲痊愈。

4 小結

現代醫學認為，PCOS主要與內分泌因素、代謝因素、其他相關基因因素、心理因素等有關[1-2]，治療主要應用促排卵及避孕藥和激素等，雖能暫時取得一定療效，但不良反應多，不能長期應用。而中醫學多系統調理的整體觀念和辨證論治思想治療PCOS有著獨特的優勢和潛力。

周亞平主任醫師在辨證論治的基礎上，創新性輔以體質指數進行體質辨證：針對肥胖者的脾虛痰濕體質，在補腎的同時重用健脾化痰除濕藥，外用熏蒸方中亦加大溫通之品；非肥胖者的腎虛體質，重在補益腎陰腎陽，外用熏蒸方中偏重溫煦活血藥的應用。總之，運用益腎和血調周法，內服中藥結合外用暖宮活血方熏蒸治療PCOS療效顯著，值得推廣。

參考文獻：

[1] ROSELLFIELD R L， BAMES R B， CARA J F， et al. Dysregulation of cytochrome P450c 17 alpha as the cause of polycystic ovarian syndrome[J]. Fertility and Sterility，1990，53（5）：785-791.

[2] EHRMANN D， ROSENFIELD R L， BARNES R B， et al. Detection of functional ovarian hyperandrogenism in women with andro gen excess[J]. New England Journal of Medicine，1992，327（3）：157-162.