產前無應激試驗和產時電子胎心監護對胎兒窘迫的診斷價值

趙立元王東艷李滿蘭

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產前無應激試驗和產時電子胎心監護對胎兒窘迫的診斷價值

趙立元①王東艷①李滿蘭①

【摘要】目的：探討無應激試驗（NST）、電子胎心監護及兩者聯合試驗，對胎兒窘迫及新生兒預后評估的臨床診斷價值。方法：用NST和電子胎心監護對本院120例單胎頭位胎心異常的足月孕婦進行監測分析，計算兩種方法單獨及聯合監測胎兒窘迫的靈敏度和特異性。以胎兒窘迫和新生兒窒息的判定標準為依據，作出預后評估。結果：電子胎心監護的靈敏度和特異性均高于NST，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩者聯合試驗診斷靈敏度和特異性均比使用上述單一監測手段的計算值偏高；胎兒窘迫組胎兒窘迫率、羊水Ⅱ～Ⅲ度糞染率以及新生兒窒息率均高于胎兒正常組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：產前NST和產時電子胎心監護均有一定的臨床診斷價值，但電子胎心監護在監測的靈敏度和特異性方面更為突出，可及早診斷胎兒窘迫的發生。兩者聯合試驗能加強監測的診斷效果，降低胎兒及新生兒的致殘率與致死率，有利于改善胎兒預后。

【關鍵詞】無應激試驗； 電子胎心監護； 胎兒窘迫； 新生兒窒息

①廣東省東莞市第三人民醫院 廣東 東莞 523320

First-author’s address：The Third People’s Hospital of Dongguan City，Dongguan 523320，China

胎兒窘迫，是胎兒在宮內有缺氧、酸中毒的征象，會造成永久性神經損傷后遺癥，時刻威脅胎兒的生長發育和生命。胎兒窘迫會經常在妊娠后期以及臨產中出現，窘迫時間越長，其產生的后果就會越嚴重，它往往是發生新生兒及圍產兒死亡的主要原因。所以，及早做出診斷，及時發現異常，都會利于改善新生兒預后。本研究經過對本院120例單胎頭位的孕婦進行無應激試驗（NST）和電子胎心監護的監測，運用靈敏度和特異性、胎兒窘迫率、羊水Ⅱ～Ⅲ度糞染率、新生兒窒息率等信息指標，來探討這兩種監護手段為臨床應用所帶來的診斷意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月-2014年4月在本院就診的120例單胎頭位胎心異常的足月孕婦作為研究對象，年齡21～42歲，平均（28.67±4.62）歲；孕齡37～42周，平均（39.11±1.67）周；產婦的平均產次為（1.31±0.17）次。所有孕婦在年齡、孕齡以及產次方面并無太大差異。

1.2 方法

1.2.1 產前NST檢查 為孕婦營造一個安靜的監測環境，不給產婦、胎盤、子宮以及胎兒任何負荷，排空膀胱后，使其心情放松。產婦自主選取一個舒適體位，取左側臥位或是仰臥位，采用國產FC1400型胎心監護儀連續監測20～40 min。告知孕婦根據胎動進行手動按鈕來記數，或是利用儀器自動顯示胎動情況。之后根據試驗結果的判斷標準將120例胎心異常的孕婦分為有無胎兒窘迫的陽性和陰性。

1.2.2 產時電子胎心監護的監測 依舊為孕婦營造一個安靜環境，不給予任何壓力與負荷，排空膀胱，取舒適的左側臥位或仰臥位，開始監測后，判斷孕婦腹壁最為響亮的胎心音位置并將胎心探頭放于此處。連續監測20 min，判斷胎兒是否處于睡眠狀態，根據具體情況可適當延長監測時間。胎心監護會出現兩條線，其中一條表示子宮收縮壓力，另一條呈帶狀的曲線為胎心率的基線。監護儀將自動記錄宮縮曲線及胎心率的動態變化情況，根據監測結果的判斷標準分為陽性和陰性。

1.2.3 產前NST與產時電子胎心監護聯合試驗監測 對于產前NST異常的孕婦，給予舒適體位（左側臥位或仰臥位）和吸氧30 min左右，轉為正常者（可能是胎兒臍帶或局部肢體受壓而引起的異常）除外，而依舊異常的孕婦將會根據醫生要求持續進行電子胎心監護。若出現胎心率、胎動異常，羊水Ⅱ～Ⅲ度糞染等情況，根據評估標準判定為陽性和陰性。

1.2.4 預后評估 根據胎兒及新生兒窒息的判定標準作出預后評估。

1.3 判定評估標準

1.3.1 NST檢查 若監測20 min后發現胎動次數至少為3次以上，并且胎動時伴隨胎心率的加速超過15次持續15 s以上，稱為NST有反應型；而胎動與胎心率的加速少于上述指標或者是無加速情況，則為NST無反應型[1]。經過檢查如果是有反應型，說明胎兒近期不會出現因胎盤功能減退而導致胎兒死亡的情況，1周后可以進行復查，但也不能立刻排除有高危妊娠的假反應型存在的可能性；而無反應型提示胎兒有可能宮內窒息，但要注意排除胎兒睡眠及孕婦使用鎮靜劑等情況。

1.3.2 胎兒窘迫 羊水Ⅱ～Ⅲ度糞染；NST為無反應型；胎動過于頻繁或胎動減少，胎心率異常（若低于120次/min或超過160次/min）者均應懷疑是否存在胎兒窘迫情況的發生。120例胎心異常的孕婦，根據判斷標準分為胎兒窘迫組和胎兒正常組，進行新生兒預后評估。

1.3.3 胎心監護 根據改良后的Fischer評估標準可以大致分為正常胎心監護和異常胎心監護，他們的評分分值分別為8～10分和≤7分，若再細化一下即為陰性為8～10分，陽性和可疑陽性評估分值依次為1～4分和5～7分[2]。

1.3.4 新生兒窒息 出生后1～5 min，根據新生兒Apgar評分標準（包括肌張力、脈搏、皺眉動作、膚色及呼吸）進行判定，若新生兒出生后評分為8～10分，則為正常新生兒；若評分為4～7分，則為輕度窒息；若分值在0～3分，則為重度窒息。

1.3.5 羊水污染 羊水Ⅰ度污染呈現出的顏色為淺綠色，羊水偏渾濁、稀薄；羊水Ⅱ度污染情況較為嚴重，其顏色呈黃綠色或深綠色，有胎糞、胎膜、胎兒皮脂等中度的污染情況；羊水Ⅲ度污染呈褐綠色或棕黃色，性質稠厚，為緊急情況，需提前做好搶救工作。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對本研究相關數據進行統計學分析與處理，計數資料以率（％）表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產前NST和產時電子胎心監護對胎兒窘迫診斷情況比較 產前NST對胎兒窘迫診斷的靈敏度為75.0％，特異性為69.4％；電子胎心監護對胎兒窘迫診斷的靈敏度為76.0％、特異性為85.0％，電子胎心監護監測的靈敏度和特異性均高于NST，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　產前NST和產時電子胎心監護對于胎兒窘迫診斷情況比較　例（％）

2.2 NST與電子胎心監護聯合診斷 聯合診斷靈敏度為87.0％、特異性為90.0％，見表2。

表2　NST與電子胎心監護聯合診斷　例（％）

2.3 兩組新生兒預后評估情況比較 胎兒窘迫組胎兒窘迫率、羊水Ⅱ～Ⅲ度糞染率以及新生兒窒息率均高于胎兒正常，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組新生兒預后評估情況比較　例（％）

3 討論

胎兒窘迫已是臨床產科常見的一種綜合癥狀，多出現在孕晚期及分娩期的多個產程當中[3-4]。母體血液含氧量不足、胎盤功能障礙、羊水過少、臍帶異常、子宮血管硬化狹窄以及胎兒自身生長異常等原因，均有可能引起胎兒急性或慢性的缺氧，情況嚴重者會導致發生胎死腹中、新生兒窒息及死亡等狀況[5]。一般情況下，對于宮內短時間的缺氧胎兒是有一定能力來進行代償的。在發生胎兒缺血缺氧時，會引發全身血流的重新分配，主要是分配在胎兒的心和大腦等重要器官；如果持續的缺氧會使得無氧糖酵解增加，致使乳酸集聚而產生代謝性酸中毒，進行性損害心、腦等重要臟器。若不及時干預，則會有可能造成嚴重或永久性破壞。在日常監護過程中，諸多因素導致的胎兒窘迫往往會以異常的監護圖形表現出來，而胎心率是由自主神經系統調節的，當胎兒收到胎動、腹部觸診、宮縮等外部刺激時會產生應激反應，胎兒的交感神經或迷走神經興奮，進而出現了動態的胎心率。而NST就是以觀察連續動態變化的胎心率進行評判診斷胎兒在宮內的健康狀況的。迄今為止，NST被公認為是“沒有禁忌證的試驗”。另外，電子胎心監護自70年代初便在醫學臨床上廣泛應用，它具備瞬間且連續的分辨胎心變化的能力，大大降低了胎兒病死率，使之變為0.5‰。發現胎兒宮內窘迫最簡單的監測表現是依據于胎動與胎心率的改變情況，它為臨床診斷提供了有效的依據之一[6]。運用監護手段可以及時發現孕期問題，對其作出診斷。胎兒窘迫組胎兒窘迫率、羊水Ⅱ～Ⅲ度糞染率以及新生兒窒息率均高于胎兒正常組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。經過胎心監護不間斷的觀察記錄變化趨勢，可以很好地掌握胎動、胎心以及宮縮的相關性[7]。

本研究證明：（1）產前NST和產時電子胎心監護這兩種監測方法均不會使胎兒窘迫和新生兒窒息的發生率增加。（2）NST對診斷胎兒宮內窘迫或潛在危險因素以及提高新生兒預后起到了關鍵作用。（3）在診斷過程中，電子胎心監護較NST的特異度和靈敏度均偏高，而假陽和假陽性率偏低，更能較及時的發現問題的存在，改善局面。所以產時電子胎心監護作為一種經濟簡便無損傷的監測手段，可以為診斷胎兒宮內窘迫提供重要依據[8]。（4）NST與電子胎心監護聯合試驗中，診斷靈敏度和特異性均比使用單一監測手段偏高，為臨床提供了更為高效準確的診斷依據與指標，保障了醫療體系的有力進行。

然而，盡管現在臨床廣泛應用胎心監護，但有時胎心率異常并不一定意味著是胎兒缺氧引起的有低氧血癥，往往會存在一些造成假陽性的原因，需要結合羊水糞染、血氣分析等監測手段進一步確診是否存在窘迫的危險。胎兒早期缺氧時，由于胎盤的代償作用，NST并不能明顯的體現出胎心的變化情況。而電子胎心監護在預測胎兒發育不良方面存在一定的誤差，所以，若出現在20 min內僅有1次或1次以上伴有胎心率加速的胎動、基線變異減弱、胎心率極限水平異常、存在自發性變異減速、小于15次/min的胎心加速幅度和不足15 s的持續時間，均為NST可疑型，建議重復NST次數或者延長監測時間并排除胎兒的睡眠及孕婦鎮靜劑使用情況等，適當利用轉換體位等方法刺激胎兒，NST與OCT聯合試驗以及臍動脈血流S/D比值測定，取長補短，減少不必要的產科干預，利用更深化更嚴謹的監測診斷方法來確診[9-12]。

有研究顯示，臨產新生兒窒息診斷過程中，應用電子監護的確診率為5.0％，胎心聽診率為13.0％，但正確胎心監護的應用會降低圍生兒的死亡率和新生兒的窒息率[13]。所以，為了能夠安全有效的進行胎兒窘迫的監測，同時兼顧提高工作效率與確診率，醫護人員在平常的臨床工作中，需要加強對胎心監護的辨別能力，愛護且正確合理使用監護儀，更高效的獲取宮內胎兒的健康狀況，警惕漏診[14]。除此之外，對于產程進展情況、孕婦骨盆條件等做綜合分析，結合臨床癥狀，早預防、早發現、早診斷、早治療。而產婦自妊娠第36周起，也應積極配合醫生，每周常規進行NST和電子胎心監護進行監測，保障胎兒及圍生兒的生命健康安全，提高產科護理質量[15]。

總之，胎心監護和無應激試驗為篩選胎兒宮內缺氧提供了真實有效的方法，能更好、更快、更積極地處理發生胎兒窘迫的孕婦，根據具體情況，作出相應的措施，維護胎兒及新生兒的健康成長。

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Diagnostic Value of Prenatal Fetal Non-Stress Test and Intrapartum Electronic Fetal Monitoring for Prenatal Distress

/ZHAO Li-yuan，WANG Dong-yan，LI Man-lan.//Medical Innovation of China，2016，13（03）：061-064

【Abstract】Objective：To explore the clinical diagnosis value of non-stress test （NST），electronic fetal monitoring and the combination of the two methods in assessing fetal distress and neonatal prognosis. Method：120 single birth pregnant women with pole position and abnormal fetal heart fetuses were monitored and analyzed by NST and electronic fetal monitoring.The sensitivity and specificity of the two methods alone and the combination of the two methods were calculated.According to the judge standard of fetal distress and neonatal asphyxia，the prognosis was evaluated.Result：The sensitivity and specificity of electronic fetal monitoring were higher than those of the NST，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The sensitivity and specificity of the combination methods were higher than those of the single monitoring.The fetal distress rate，the dung dyeing rate of Ⅱ to Ⅲ degree and the incidence rate of neonatal asphyxia in the fetal distress group were higher than those in the normal fetus group，the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：Both prenatal NST and intrapartum electronic fetal monitoring have certain clinical diagnostic value，but the electronic fetal monitoring is more outstanding in the sensitivity and specificity.It can early diagnose fetal distress.The combination method can strengthen the diagnosis effect，reduce the morbidity and mortality of fetuses and newborns，which is good for the improvement of fetal prognosis.

【Key words】Non-stress test； Electronic fetal monitoring； Fetal distress； Neonatal asphyxia

收稿日期：（2015-07-15） （本文編輯：王利）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.03.019

通信作者：趙立元