腹腔鏡與直視微創膽囊切除術治療膽囊炎性疾病臨床療效對比

馮陽陽劉金彩

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腹腔鏡與直視微創膽囊切除術治療膽囊炎性疾病臨床療效對比

馮陽陽①劉金彩①

【摘要】目的：分析比較腹腔鏡與直視微創膽囊切除術治療膽囊炎性疾病臨床療效。方法：選取2013年1月-2014年1月來本院治療的膽囊炎性疾病患者130例作為研究對象，按手術方法的不同將患者分為對照組（n＝65）和觀察組（n＝65），對照組行腹腔鏡膽囊切除術，觀察組行直視微創膽囊切除術，觀察對比兩組患者的臨床效果，包括手術時間、術中出血量、下床活動時間、肛門排氣時間、住院費用、住院時間等。結果：兩組患者的術中出血量、下床活動時間、肛門排氣時間及住院時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組手術時間、住院費用分別為（56.28±6.13）min、（4568.21±101.53）元，均低于對照組的（61.43±9.35）min、（5768.34±163.44）元，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：膽囊炎性疾病采取直視微創膽囊切除術的臨床效果要優于腹腔鏡膽囊切除術，操作簡便，且安全性好，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】膽囊炎性疾病； 腹腔鏡； 直視微創； 膽囊切除術

①中國空空導彈研究院洛陽二〇二醫院 河南 洛陽471000

First-author’s address：Luoyang 202 Hospital of China Airborne Missile Academy，Luoyang 471000，China

膽囊疾病是臨床上常見病，近幾年，該病發病呈增長趨勢，特別是炎性疾病，需選擇手術治療。膽囊切除術是臨床上治療膽囊炎性疾病的經典術式，早在1882年，有學者采取膽囊切除術治療膽囊炎性疾病，但該手術具有創傷大、術后恢復慢等缺陷[1]。隨著腹腔鏡技術的快速發展，腹腔鏡下膽囊切除術已成為臨床上治療膽囊炎性疾病的“金標準”。在傳統膽囊切除術及腹腔鏡膽囊切除術的啟發下，有學者提出了直視微創膽囊切除術，在臨床中得到廣泛開展，具有手術創傷小、手術時間短、并發癥少等優點。為探討腹腔鏡膽囊切除術與直視微創膽囊切除術的臨床效果，筆者選取2013年1月-2014年1月來本院治療的130例膽囊炎性疾病患者的臨床資料進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年1月來本院治療的膽囊炎性疾病患者130例，按手術方法的不同分為對照組和觀察組，其中觀察組65例，男38例，女27例，年齡31～65歲，平均（43.2±2.4）歲；病程1～6年，平均（3.2±1.2）年。對照組65例，男36例，女29例，年齡32～67歲，平均（44.5±2.5）歲；病程1～5年，平均（3.4±1.3）年。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術前均常規B超檢查，確定膽囊大小及位置，術前12 h禁食，5 h禁水，術前半小時靜脈滴注氨芐西林鈉2 g，預防感染。

1.2.1 對照組 對照組行腹腔鏡膽囊切除術：行氣管插管，患者采取全身麻醉，麻醉成功后，患者采取頭低足高仰臥位，建立氣腹，維持腹腔壓10～13 mm Hg。于臍下穿刺，置入腹腔鏡，采用傳統四孔法操作，主刀右手持電凝鉤將膽囊周圍粘連分離，左手持鉗，于右鎖骨中線肋緣下插入持鉗，取出膽囊，確保膽總管、膽囊管充分顯露。在近端靠近肝總管側置入2枚鈦夾，在遠端近膽囊頸部置入1枚鈦夾，剪斷膽囊管，使用電凝鉤順行剝離膽囊，灼凝整個膽囊床。若膽囊三角粘連緊密，可逆行切除膽囊，或采取自壺腹部行膽囊大部切除術；若膽囊張力較高或膽囊頸部結石嵌頓，首先其膽囊部位進行減壓，將結石推回膽囊體側，再行逆行切除膽囊，夾閉膽囊管開口。電凝膽囊止血，于臍部及劍突下縫合切口，必要情況留置引流管。

1.2.2 觀察組 觀察組行直視微創膽囊切除術：均使用單孔直視微創膽囊切除術專用器械，鈦夾、專用拉鉤、電凝鉤、皮鉤、止血紗布等。患者采取連續硬膜外麻醉，于腹直肌經右肋緣下1 cm處作長3.0 cm切口。于膽囊下方、膽囊內側及膽囊三角隱窩下方各放置一塊紗布，防止腹腔感染。采取“三管一壺法”，使用無損傷抓持鉗夾夾住膽囊底部，放置3個專用拉鉤分別牽引，確保手術野充分暴露[2]。為防止膽心反射發生，于膽囊三角區前后膽囊系膜漿膜下處，注射2％利多卡因3～4 mL。將膽囊管表面的漿膜層剪開，鈍性分離顯露膽囊管，沿膽囊管剪開肝十二指腸韌帶漿膜，顯露膽總管和肝總管，膽囊管使用鈦夾閉合。分離顯露膽囊動脈，應用鈦夾閉合后，將其切斷。用紗布向肝側推剝膽囊，將膽囊向上牽拉，以順逆結合剝除膽囊，使用電凝膽囊床止血，必要時用止血紗布。部分患者留置腹腔引流管，術后檢查器械紗布即可關腹，切口逐層縫合。兩組患者術后均使用抗生素治療，預防感染，并使用止血藥物進行處理。

1.2.3 術后處理 術后9～10 h開始指導患者進行下床活動，注重運動強度適中，術后12 h后患者可進全流食，觀察組術后第1～2天拔除胃管，對照組術后第1天拔除胃管。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的手術情況及術后情況，手術時間、術中出血量、下床活動時間、肛門排氣時間、住院費用、住院時間等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以百分比表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況的比較 觀察組的手術時間為低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術中出血量略高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者手術情況的比較（±s）

表1　兩組患者手術情況的比較（±s）

組別　　手術時間（min）　　術中出血量（mL）對照組（n＝65）　61.43±9.35　52.39±12.35觀察組（n＝65）　56.28±6.13　54.23±11.82 t值　12.3265　1.0917 P值　0.0055　0.7699

2.2 兩組患者術后情況的比較 觀察組術后下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間均略高于對照組，但差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組的住院費用低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者術后情況的比較（±s）

表2　兩組患者術后情況的比較（±s）

組別　　下床活動時間（h）肛門排氣時間（h）住院費用（元）住院時間（d）對照組（n＝65）17.45±3.24 21.35±4.35 5768.34±163.44 5.46±2.13觀察組（n＝65）18.46±3.76 22.17±3.56 4568.21±101.53 6.03±2.45 t值　1.3467　 1.4931　2.5914　 1.3230 P值　0.3216　 0.1827　0.0018　 0.3512

3 討論

膽囊疾病在臨床上較為常見，近幾年，該病的發病率逐年提高，特別是膽囊炎性疾病的發生。一些疾病需采取膽囊切除術才能從根本上治愈，如膽囊炎、膽囊結石等，但由于膽囊切除術具有手術創傷大、術后恢復慢、疼痛等缺點，難以被患者所接受。因此，尋找一種安全性好、術后恢復快的手術方法，已成為臨床醫學界廣泛關注的焦點。

近幾年，隨著腹腔鏡技術的快速發展，腹腔鏡下膽囊切除術在膽囊炎性疾病中廣泛應用，具有手術創傷小、術后恢復快、不良反應少、美觀性好等優點，大多數患者原因接受腹腔鏡膽囊切除術，其已成為當前臨床上治療膽囊疾病的“金標準”[3]。在傳統膽囊切除術、小切口膽囊切除術及腹腔鏡膽囊切除術的啟發下，在2002年，有學者首先報道了采取直視微創系列手術器械在膽囊炎性疾病中實施直視微創膽囊切除的一項新技術，具有微創、手術時間短、安全性等優點[4-5]。在腹腔鏡直視下，通過很好地識別并分離各組織結構，并在術中行膽道造影，可及時確定腹腔內膽道情況。與此同時，在特殊情況下，可及時擴大切口，及時觀察腹腔內部情況，同時可可阻滯膽心反射發生，避免由二氧化碳氣腹對機體造成的損傷以及引起氣胸、皮下氣腫等并發癥的發生[6-11]。腹腔鏡膽囊切除術與直視微創膽囊切除術是臨床上治療膽囊炎性疾病的常用手段。針對腹腔鏡膽囊切除術，為提高其治療效果，除術前常規準備外，術前切口部位清潔也是非常重要的，可降低術后切口感染，因此，術前清潔臍部，消毒處理后使用無菌敷料覆蓋，有效避免切口感染。除此之外，在腹腔鏡膽囊切除術中，其關鍵在于膽囊三焦區域的處理，當解剖結構不清楚時，可剝離三角區漿膜，應避免強行分離膽囊動脈及膽囊管。若膽囊三角區粘連嚴重或膽囊動脈辨認不清，可沿膽囊壁騎跨式上鈦夾夾閉。若膽囊周圍粘連嚴重，應及時中轉開腹[12-15]。

從本研究的手術情況來看，結果顯示觀察組術中出血量為（54.23±11.82）mL，略高于對照組的（52.39±12.35）mL，但差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組的手術時間為（56.28±6.13）min，低于對照組的（61.43±9.35）min（P＜0.05），表明直視微創腹腔鏡膽囊切除術有效縮短手術時間。從術后情況看來，兩組患者的下床活動時間、肛門排氣時間及住院時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），但住院費用（4568.21±101.53）元，低于對照組的（5768.34±163.44）元，差異有統計學意義（P＜0.05），表明直視微創腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊炎性疾病，可減少患者的經濟負擔，與文獻[16]報道一致。在臨床治療中，當發現患者因嚴重粘連、解剖關系不清、出血迅猛而中轉開腹。筆者認為，手術結束前，需常規鏡下檢查膽囊動脈、肝床及各穿刺孔有無活動性出血，術后放置引流管，早期發現患者是否有出血現象，一旦發現出血嚴重，應及時處理，且在止血時切記盲目鉗夾，避免血管破裂大出血；玻璃膽囊床時，若膽囊張力過高，膽囊壁比較脆弱，可采取穿刺抽出膿性膽汁，以達到減壓的目的；若患者發生嚴重的膽囊炎癥，可采取膽囊大部切除術或膽囊次全切除術，使用電刀灼傷殘留的膽囊黏膜，減少液體分泌，以保證不損傷膽管。總的來說，無論采取何種手術，需根據患者的膽囊三角區粘連程度、膽囊壁后及有無膽總管異常情況來選擇合適的手術，如順行或順逆結合切除膽囊術、膽囊大部分切除術，后者適用于解剖層次不清及膽囊三角區粘連不嚴重的患者[17-19]。除此之外，膽漏是膽囊切除術后常見的并發癥，為預防此類并發癥的發生，術者術前需熟悉膽管的正常解剖結構關系，正確處理膽囊三角。經多年臨床實踐總結，術后膽漏的途徑有損傷的肝外膽管、膽囊床及膽囊管殘端，若發現有膽管損傷，需及時進行引流，術后常規放置腹腔引流管，置于肝下，將多孔乳膠引流管從腋前線戳空引出，術后72 h患者進食后，患者每日引流管需控制在10 mL以下，若無膽汁液體流出，經B超檢查可見腹腔及膈下無積液時，即可拔除引流管；當發現膽汁引流量較大時，需盡早轉為開腹手術[20]。

綜上所述，膽囊炎性疾病采取直視微創膽囊切除術，具有微創、手術時間短、術后恢復快、費用低等優點，為減少患者的經濟負擔，可采取直視微創膽囊切除術，以保證手術的安全性。

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Comparative Study on the Clinical Efficacy of Laparoscopic and Direct-view Minimally Invasive Cholecystectomy for Cholecystitis Diseases

/FENG Yang-yang，LIU Jin-cai.//Medical Innovation of China，2016，13（03）：054-057

【Abstract】Objective： To analyze the clinical effect of laparoscopic and direct-view minimally invasive cholecystectomy for cholecystitis diseases. Method： 130 patients with cholecystitis diseases who had received treatment in our hospital from January 2013 and January 2014 were selected as the research objects. According to the different surgical methods，the patients were divided into control group （n＝65） and observation group （n＝65）.Patients in the control group underwent laparoscopic cholecystectomy，whereas those in the observation group underwent direct-view minimally invasive cholecystectomy. The clinical curative effects，including operative time，bleeding volume，time consumed for activities out of bed，time for anal exhaust，cost of hospitalization，and hospital stays in the two groups were compared. Result： There were no significant differences between the two groups in intraoperative bleeding volume，time consumed for activities out of bed，time for anal exhaust and hospital stays （P＞0.05）. The operation durations and hospitalization expenses in the observation group were respectively （56.28±6.13） min and （4568.21±101.53） yuan，lower than the control group’s （61.43±9.35） min and （5768.34±163.44） yuan，and the differences were statistically significant （P＜0.05）.Conclusion： Direct-view minimally invasive cholecystectomy is with better clinical effect than laparoscopic cholecystectomy in the treatment of cholecystitis diseases，with simpler and safer operation，thus it is worth clinical application.

【Key words】Cholecystitis diseases； Laparoscopy； Direct-view minimally invasive surgery；Cholecystectomy

收稿日期：（2015-06-15） （本文編輯：蔡元元）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.03.017

通信作者：馮陽陽