改良腹腔鏡輔助下陰式切除術治療大子宮的臨床效果

高梅

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改良腹腔鏡輔助下陰式切除術治療大子宮的臨床效果

高梅

【摘要】目的 探討經改良腹腔鏡輔助下陰式切除術治療大子宮（＞12孕周）的方法與臨床效果。方法 將2013年2月～2015年3月收治的73例大子宮患者隨機分為觀察組38例，對照組35例，觀察組采用改良腹腔鏡輔助下陰式切除術式治療，對照組采用傳統腹腔鏡輔助下陰式切除術式治療，比較兩組術中出血量、手術時間、術后肛門排氣時間、術后住院天數以及術后并發癥發生情況。結果 觀察組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間均少于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0．05）；術后住院時間觀察組略少于對照組，組間比較無統計學差異（P＞0．05）；術后并發癥發生率觀察組5．3%，對照組25．7%，組間比較差異具有統計學意義（P＜0．05）。結論 與傳統經LAVH相比，改良LAVH切除大子宮手術創傷小、出血少、恢復快，術后并發癥發生率低。

【關鍵詞】大子宮；改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術；腹腔鏡輔助陰式子宮切除術

大子宮（體積＞12孕周）既往多采用開腹手術治療[1]，經腹腔鏡輔助陰式子宮切除手術（lapamscopic-assisted vaginal hystcrcc tnmy, LAVH）治療大子宮有一定困難，主要表現為鏡下空間不足，操作困難較大，子宮需碎解處理后方可經陰道取出，致手術用時過長，并發癥發生率增加等[2]。2013年2月～2015年3月我院采用改良LAVH治療大子宮患者，并與同期LAVH治療效果進行比較，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

73例患者年齡32～49歲，平均（35.3±4.1）歲，其中子宮肌瘤45例、子宮內膜不典型增生11例、子宮腺肌病17例，婦科檢查子宮12～19孕周大小，其中12～14孕周大小者32例，14～16孕周29例，16～19孕周12例，活動度良好，術前常規B超檢查明確子宮大小、腫瘤部位以及雙側附件情況，宮頸刮片細胞學檢查排除宮頸惡性變，陰道不規則出血者分段診刮排除子宮內膜病變。排除合并心、肝、腎等重要臟器功能不全，重度貧血、盆腔重度粘連者。經醫院倫理委員會批準，患者對本研究知情并簽字同意，按隨機數字表法將73例患者分為觀察組38例，對照組35例，兩組患者年齡、疾病種類、疾病嚴重程度等比較差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2治療方法

兩組均常規術前準備，氣管插管全身麻醉，取膀胱截石頭低臀高位，人工氣腹，腹內壓12～14 mm Hg，多功能舉宮器經陰道操縱子宮。對照組采用傳統LAVH，觀察組采用改良LAVH治療。

1.2.1傳統LAVH 經套管針置入腹腔鏡，常規探查盆、腹腔、子宮及附件情況，超聲刀處理雙側圓韌帶及附件，凝固切斷圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管，環切宮頸粘膜，提起陰道黏膜切緣，分離宮頸前后間隙并切開腹膜，鉗夾切斷雙側子宮骶韌帶、及主韌帶并雙重縫扎，完全游離子宮，破碎子宮后經陰道取出，經陰道后彎窿切除宮頸與殘余宮體，2-0可吸收縫線連續縫合陰道殘端。

表1　兩組術中及術后恢復情況比較（±s）

表1　兩組術中及術后恢復情況比較（±s）

注：*P＜0.05

組別 　n 　　手術時間(min) 　　術中出血（ml） 　　肛門排氣時間（h） 　　術后住院天數（d）觀察組 　38 　101.5±18.3* 　98.6±32.4* 　21.9±3.8* 　5.6±1.7對照組 　35 　140.1±21.7 　127.7±39.2 　40.6±4.7 　6.3±2.2

表2　兩組術后并發癥發生情況比較（n,%）

1.2.2改良LAVH 于臍與劍突間、子宮底上3～4 cm位置，置入套管，下腹左右側輔助穿刺孔隨之升高，腹腔鏡常規探查盆、腹腔并清理粘連，電凝離斷圓韌帶、卵巢固有韌帶，于近子宮部位離斷輸卵管，分開闊韌帶前后葉，沿兩側闊韌帶繞子宮體切開子宮膀胱腹膜反折，助手上推子宮出盆腔，清晰顯露雙側子宮血管，緊貼子宮側壁電凝并離斷兩側子宮血管，擴大左下腹輔助孔至2 cm，置入子宮粉碎器，破碎大部分子宮及肌瘤。百克鉗貼緊宮頸電凝離斷主韌帶、骶韌帶，環切宮頸粘膜，分離膀胱與宮頸，將子宮殘端翻轉出陰道，電凝并離斷主韌帶與子宮血管，經陰道后彎窿切除宮頸與殘余宮體，2-0可吸收縫線雙半荷包縫合陰道殘端。

兩組術畢均再次腹腔充氣，檢查手術創面有無出血，盆腹腔臟器有無損傷。術后常規抗生素使用預防感染。

1.3觀察指標

比較兩組術中出血量、手術時間、術后肛門排氣時間、術后住院天數，以及術后并發癥發生情況。術中出血量以負壓吸引瓶出血量、紗布塊出血量之和計算。

1.4統計學方法

2　結果

2.1兩組手術各項指標比較

兩組手術順利，無中轉開腹者。觀察組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間均少于對照組，組間比較差異有統計學意義（P ＜0.05）；術后住院時間組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.2兩組術后并發癥發生情況比較

術后并發癥發生率觀察組5.3%，對照組25.7%，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

3　討論

多發性子宮肌瘤、大子宮肌瘤以及子宮腺肌病等疾病所致大子宮，主要治療手段為子宮切除。子宮肌瘤、子宮腺肌瘤等疾病發生率近年呈顯著上升趨勢，子宮全切患者隨之增加[3]。大子宮既往多需開腹手術切除，雖療效確切，但手術創傷大、術后并發癥發生率較高。大子宮形態不規則，腹腔鏡輔助陰式子宮切除操作空間小，經陰道處理子宮動脈及完整取出子宮十分困難，切開膀胱宮頸間隙與直腸宮頸間隙時易致相鄰損傷，術中出血較多，需多次縫扎止血，術中持續下拉子宮操作可致陰道前后壁脫垂、輸尿管損傷等不良后果，切除后大子宮去除難度較大，耗時較長等，術后并發癥發生風險增加。

改良LAVH結合了腹腔鏡次全子宮切除術與經陰道子宮切除術的優勢，有效提高手術療效，減少術后并發癥發生，手術創傷小、安全性高，擴大了陰式子宮切除術適應證，開腹子宮切除病例中大部分可接受本術式治療，部分陰式子宮切除術反指征病例，也可在腹腔鏡支持下行陰道子宮切除術[4]。術中視野良好，便于處理子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶等，超聲刀及雙極電凝處理子宮血管操作方便，止血效果好，環形切開宮頸陰道交界處黏膜，離斷主韌帶后上推，可充分顯露膀胱宮頸間隙與直腸宮頸間隙，直視下切開膀胱腹膜反折與直腸腹膜反折，經陰道切開前后穹窿減小了輸尿管、膀胱或直腸損傷風險，對有剖宮產、子宮內膜異位癥病史患者有較高的安全性。

改良LAVH經陰道取出經破碎的子宮無操作盲區，可避免手術副損傷，經陰道處理殘余宮體與宮頸，避免陰道操作碎解子宮體時相鄰組織損傷風險，以及過度牽拉子宮所致陰道前后壁脫垂。陰道殘端雙半荷包縫合兩側盆底腹膜和陰道黏膜后，荷包縫線結扎，起到了陰道前后壁及前后腹膜連續縫合的效果，可加固盆底，消除手術死腔，減少術后并發癥及患者痛苦，顯著縮短手術時間及術后住院時間、減少術中出血量及術后并發癥發生率。改良LAVH切除大子宮微創、安全、術后恢復快，充分發揮LAVH優勢，擴大了LAVH的適應證[5]。

本研究中觀察組手術時間、術中出血血量、術后肛門排氣時間均少于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；術后住院時間觀察組略少于對照組，組間比較無統計學差異（P＞0.05）。術后并發癥發生率觀察組5.3%，對照組25.7%，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。與傳統LAVH相比，改良LAVH切除大子宮手術創傷小、出血少、恢復快，術后并發癥發生率低。

參考文獻

[1] 張魁，周建興，任睿，等． 腹腔鏡輔助下陰式大子宮切除術與開腹大子宮切除術的比較研究[J]． 中國微創外科雜志，2012，12（9）：802-804．

[2]王彩霞，徐芬，胡晴麗． 腹腔鏡子宮切除術和筋膜內子宮切除術對機體相關免疫指標的影響[J]． 中國免疫學雜志，2014，30（9）：1249-1252．

[3]肇麗杰，柳曉春，謝慶煌，等． 陰式廣泛全子宮切除加腹腔鏡下淋巴結切除術與開腹手術治療早期宮頸癌療效比較[J]． 中國實用婦科與產科雜志，2012，28（6）：432-434．

[4]王海波，李秀娟，高麗彩，等． 改良腹腔鏡下大子宮全切除160例報告[J]． 中國微創外科雜志，2011，11（3）：200-201．

[5]黃秀斌，周榮向，秦棠妮，等． 改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術行大子宮切除89例臨床觀察[J]． 實用婦產科雜志，2013，29（1）：67-69．

·臨床研究·

Clinical Effect of Improved Laparoscopically Assisted Vaginal Hysterectomy on Large Uterus

作者單位： 476100 河南省商丘市第一人民醫院婦產科

GAO Mei, Gynaecology and Obstetrics Department, the First People’s Hospital of Shangqiu, Shangqiu 476100, China

[Abstract]Objective To explore the methods and clinical effect of improved laparoscopically assisted vaginal hysterectomy to treat large uterus (＞12 gestational weeks). Methods Randomly divided the 73 patients with large uterus who treated in our hospital from February 2013 to March 2015 into observation group and control group, observation group with 38 patients and control group with 35 patients. The patients in observation group accepted the improved laparoscopically assisted vaginal hysterectomy to treat the large uterus and the patients in control group treated with the conventional laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. The amount of bleeding, time of operation during the operation, the time of postoperative passage of gas by anus, length of stay and postoperative complications occurrence of the patients in the two groups were compared. Results The time of operation, amount of bleeding and the time of postoperative passage of gas by anus of the observation group were obviously less than that of the control group, there was a significant difference between the two groups (P＜0.05). The length of stay of the patients in observation group was slightly less than that in control group, there was no significant difierence between the two groups (P＞0.05). The postoperative complications occurrence rate of the observation group was 5.3% and that of the control group was 25.7%, there was a significant difierence between the two groups and with the statistical significance (P＜0.05). Conclusion Compared with the conventional laparoscopically assisted vaginal hysterectomy, the improved LAVH to cut the large uterus has the characteristics of little operative wound, little bleeding, fast recovery and lower postoperative complications occurrence rate.

[Key words]Large uterus, Improved laparoscopically assisted vaginal hysterectomy, Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．03．060

【文章編號】1674-9308（2016）03-0089-02

【中圖分類號】R711

【文獻標識碼】A