急性冠脈綜合征的抗血小板治療與消化道保護

來源：醫脈通

急性冠脈綜合征的抗血小板治療與消化道保護

來源：醫脈通

國際會議中心舉行，期間中日友好醫院保健醫療部主任醫師、醫學博士任景怡教授發表了關于“急性冠脈綜合征的抗血小板治療與消化道保護”的觀點。

目前抗血小板治療是ACS治療的基石

30年前，國際心肌梗死生存第二次研究（ISIS2）發現，阿司匹林可以顯著降低ACS患者的死亡率，由此開啟了抗血小板治療在ACS中應用的先河。到了2001年，從CURE研究發現氯吡格雷開始，ACS治療就進入到了一個雙聯抗血小板的治療階段。目前新一代P2Y12拮抗劑——普拉格雷和替格瑞洛具有更強的抗血小板聚集的作用。

在美國大約有5000萬患者需要服用阿司匹林，每年PCI后接受雙抗治療的患者是120萬人。在中國，PCI后需要雙抗治療的患者2005年的統計數據是10萬，到2011超過30萬人。

2015年歐洲指南對ACS患者抗血小板治療有兩個新推薦： 1、對新一代P2Y12拮抗劑進行了更優的推薦——除非存在高出血風險的禁忌，建議在阿司匹林的基礎上使用P2Y12拮抗劑持續12個月。對于沒有禁忌癥的中高危缺血的患者，應考慮應用替格瑞洛代替氯吡格雷；對于準備行PCI的患者，如果沒有禁忌癥，建議使用普拉格雷。2、首次對抗血小板治療的療程進行了突破12個月的推薦。在謹慎評估出血和缺血的風險之后，P2Y12受體抑制劑聯合阿司匹林可考慮應用1年以上。

今天3月的美國指南基本與歐洲指南一致。對于急性和近期的ACS，在藥物治療合并溶栓PCI和CABG手術到達12個月后，對于沒有高出血風險及明顯出血的患者，也進行大于12個月的療程推薦。

目前關于雙聯抗血小板治療的療程到底應該持續多長時間，證據還不是十分一致。去年，一項研究對患者進行細化分析指出治療療程的長短取決于三個因素：

一個是患者因素。對于ACS患者，如果合并糖尿病、腎功能異常或者存在充血性心衰、既往發生過支架內的血栓或者存在外周動脈疾病，這些患者有可以從更長的療程中獲益。

另一個因素是冠脈局部解刨因素。長病變、分叉病變、小血管病變、復雜的冠脈病變及左主干病變等，也需要更長時間的雙抗治療。

另外，就支架本身而言，第一代DES、長支架、多個支架等，應該采取更長的療程。

在ACS患者當中，雙抗抑制血小板聚集的強度越來越強，療程越來越長，這也帶來許多問題。其中最大的問題就是消化道出血的問題。

消化道出血是臨床醫生最常見的問題之一，可以從最輕微的便潛血陽性（約5ml）發展至黑便（50-70ml）、嘔血（250-300ml）甚至發生致命性出血（500-1000ml以上）。

抗血小板藥物致消化道損傷有獨特的臨床特點，特別是潰瘍發生的特點。

患者多是老年女性；明確存在既往用藥史；無痛性潰瘍很常見，發生率高達80%；另外，胃潰瘍比十二指腸潰瘍更常見；并且不典型病變更多見。典型的胃潰瘍主要發生在胃角部、胃竇部，抗血小板藥物導致的多發生在不典型的胃底部和胃體部，深大的潰瘍更常見。而往往深大的潰瘍更容易導致出血和穿孔。

一項納入9項一級預防RCT研究的META分析提示：阿司匹林會致使消化道出血的發生率增加1.37倍。氯吡格雷和阿司匹林的情況相似。當二者聯用的時候，風險會進一步增加一倍。

抗血小板藥物導致消化道損傷的特點，與下列因素有關：

首先，與時間相關。服藥12個月內，消化道損傷多發，最初的3個月是高峰期。

其次，劑量。應用阿司匹林劑量越大，損傷可能性越大，因此建議使用最低有效劑量。

第三，幫兇—幽門螺桿菌。幽門螺旋桿菌即使在不使用阿司匹林的情況下也是消化道潰瘍最重要的因素。當幽門螺桿菌陽性時，如果患者再服阿司匹林，潰瘍發生率及出血風險都會增加。

第四，年齡。年齡越大胃腸道不良反應越多，患者年齡大于65歲者，與小于65歲者相比，潰瘍發生率明顯增加。因此老年人要更加格外注意。