慢阻肺急性加重的診治

慢阻肺急性加重的診治

慢阻肺是以慢性支氣管炎（支氣管炎癥）和肺氣腫（肺泡破壞）為特征，兩者可引起氣流阻塞和呼吸困難。慢阻肺通常好發(fā)于吸煙的高齡人群。慢阻肺癥狀急性加重與呼吸衰竭加速、生活質(zhì)量下降和死亡率增加相關(guān)。因此，急性加重的治療和預(yù)防是管理門診患者的重要部分。慢阻肺急性加重通常是由病毒和細(xì)菌引起的上呼吸道感染誘發(fā)。煙草、空氣污染或臭氧等環(huán)境污染暴露以及合并疾病，如充血性心力衰竭、心律失常或肺栓塞也可誘發(fā)慢阻肺急性加重。

急性加重的檢測和嚴(yán)重程度的評估

慢阻肺急性加重是指呼吸道癥狀惡化超過日常變化，導(dǎo)致用藥改變。具體癥狀包括呼吸困難增加，痰量增加，咳膿性痰，喘息，咳嗽和胸悶。體征包括呼吸功增加，氧飽和度降低，呼吸頻率或心率增加。沒有生物標(biāo)志物可以充分確定加重；因此，診斷是基于臨床因素。

早期識別急性加重風(fēng)險對于及時治療，減少住院風(fēng)險，改善生活質(zhì)量是至關(guān)重要的。

評估

疑似慢阻肺急性加重的初始評估包括評估嚴(yán)重程度和排出替代診斷。大多數(shù)急性加重（約80%）可作為門診患者進(jìn)行安全治療，但嚴(yán)重的急性加重需高水平護(hù)理。易引起重度急性惡化的因素包括年齡超過75歲，嚴(yán)重的基線慢阻肺（FEV1＜50%預(yù)測值），長期氧療，合并癥，尤其是心血管疾病。同樣，癥狀明顯增加，新發(fā)靜息呼吸困難，體征異常（如發(fā)紺，心率異常），頻繁加重史，家庭支持不足，初始治療失敗考慮轉(zhuǎn)入急診。

慢阻肺急性加重期的體格檢查結(jié)果包括呼吸頻率升高（＞20次/分），心率增加（＞100次/分），和低氧血癥（SpO2＜92%）。嚴(yán)重的急性加重可能出現(xiàn)精神狀態(tài)改變，使用輔助呼吸肌，發(fā)紺和血液動力學(xué)不穩(wěn)定。雖然沒有常規(guī)推薦，但可獲得動脈血氣分析以評估急性呼吸酸中毒。如果條件允許，轉(zhuǎn)院時可進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣。另外，共存心血管并發(fā)癥時，應(yīng)仔細(xì)評估。胸片，心電圖，全血計數(shù)，全代謝組學(xué)分析，腦利鈉肽和血清肌鈣蛋白可能有助于確診。

治療策略

吸入短效支氣管擴(kuò)張劑

慢阻肺急性加重應(yīng)使用短效支氣管擴(kuò)張劑，使用MDI或霧化器輸送藥。沙丁胺醇和異丙托溴銨是最常用的并具有相似的治療效果的藥物，但作用機(jī)制不同。沙丁胺醇和異丙托銨聯(lián)合藥物并不優(yōu)于單一藥物。雖然如此，指南推薦一旦達(dá)到最大初始支氣管擴(kuò)張劑劑量時，可將兩者聯(lián)合使用。

吸入長效支氣管擴(kuò)張劑

指南推薦在患者急性加重期還未使用的患者啟動使用長效支氣管擴(kuò)張劑。福莫特羅和噻托溴銨單獨或聯(lián)合使用可以改善FEV1。

糖皮質(zhì)激素

大多數(shù)研究評估慢阻肺急性加重入院患者使用全身糖皮質(zhì)激素的情況；很少有研究評估門診患者使用糖皮質(zhì)激素。雖然如此，但指南推薦慢阻肺急性加重門診患者使用糖皮質(zhì)激素，以改善呼吸困難和肺功能，同時減少急性加重持續(xù)時間和治療失敗率。口服糖皮質(zhì)激素與靜脈給藥同樣有效，短療程（5天）與長療程（14天）同樣有效。各指南給藥劑量不同，但口服潑尼松是30 ～ 40 mg已足夠。

抗生素

一半以上的慢阻肺急性加重歸因于下呼吸道細(xì)菌感染，常見的是肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，銅綠假單胞菌和肺炎衣原體。膿性痰可能與細(xì)菌生長相關(guān)。事實上，指南使用膿性痰作為啟動輕中度慢阻抗生素治療的指征。

在選擇抗生素時，應(yīng)考慮氣道中可能存在的細(xì)菌，當(dāng)?shù)乜股啬退幠Ｊ剑韧委熓∏闆r。最佳抗生素療程尚不清楚，但通常需要5至10天。

（來源：醫(yī)脈通）