食管胃底靜脈曲張內鏡下治療的進展

張松 董亞娟

食管胃底靜脈曲張內鏡下治療的進展

張松 董亞娟

隨著生活水平的提高和社會節奏的加快，慢性病的得病率日益增高，其中肝硬化嚴重威脅著人類的身體健康，肝硬化發展到晚期會產生一系列的并發癥，肝硬化還會導致門靜脈高壓，而胃底靜脈曲張破裂出血是其嚴重的并發癥，活動性食管胃底靜脈曲張破裂出血是患者肝硬化死亡的重要原因。隨著醫學的發展，食管胃底靜脈曲張有很多治療方法，包括藥物治療、內鏡治療、介入治療、聯合治療和外科手術治療等。其中最主要有效的治療方法就是內鏡治療。本文主要研究了食管胃底靜脈曲內鏡治療方法的進展，有待于發展更加進步的治療方法，完善肝硬化治療體系。

食管胃底靜脈曲張；內鏡下治療；肝硬化；門靜脈高壓癥

1 引言

肝硬化門靜脈高壓癥是肝硬化的一種并發癥，是門靜脈壓力增高造成的，門體側支循環的形成降低門脈循環的壓力，造成了靜脈曲張，繼而發生一系列的病變，這種疾病死亡率較高，再出血的風險也很高，因此越來越受醫學界的重視。食管胃底靜脈曲張鏡下治療是一種有效的治療方式，目前已廣泛應用于臨床，極大的減少了患者的死亡率，因此掌握最先進的內鏡下治療具有極大的現實意義。

2 內鏡下注射硬化劑

在20世紀就有了內鏡下注射硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血的案例，隨著醫學的發展，內鏡治療也越來越完善，在臨床上有廣泛的應用。其操作方法有：靜脈旁注射、曲張靜脈內注射、兩者結合使用。靜脈內注射硬化劑造成血管炎性改變，使之變細、閉塞，發生纖維化，這種方法見效快，適用于緊急止血。靜脈旁粘膜下注射硬化劑，導致結締組織增生纖維化，從而增加對曲張靜脈的張力，加強了對曲張靜脈的保護，防止血管壁破裂出血，這種方法產生效果緩慢，主要用于預防再出血，多在出血靜止期采用。內鏡下硬化劑注射治療，操作方法簡單，止血快，療效高，并發癥少，可減輕患者的經濟負擔，患者容易接受，是治療上消化道出血的一種安全、經濟、有效的方法。

在施內鏡下硬化劑注射治療過程中，術前要做好充分的準備工作，特別要取得患者及家屬的配合；術中醫護人員要密切配合操作，手法輕柔，觀察仔細，注射到位；術后要嚴格管理患者飲食，密切觀察其生命體征的變化，及時處理并發癥。盡管內鏡下硬化劑注射治療存在介入性治療引起并發癥的弊端和治療范圍局限的劣勢，但由于其不僅適用于擇期治療患者，也適用于急癥出血患者，快速有效，推廣前景樂觀。

3 內鏡下套扎治療

治療時套扎器和內鏡，其中套扎實有兩種套扎方法：單個皮圈結扎法和多環皮圈連續結扎法。不同的套扎方法套扎步驟也是不同的。下面介紹各個方法步驟：

3.1 多連發套扎

（1）首先插入內鏡檢查確定靜脈曲張程度，確定有無活動性出血，選擇套扎部位。開始應盡量選擇靠近食管賁門連接處的曲張靜脈、靜脈瘤或有顯性出血的部位。

（2）安裝套扎器，擺直內鏡，將操作旋鈕轉動器插入活檢孔，將牽引鋼絲在操作旋轉器的旋轉軸上旋緊。

（3）輕柔插入帶結扎器內鏡，將內鏡前端對準需套扎的曲張靜脈，內環處緊貼待套靜脈，使兩者之間無縫隙。

（4）啟動吸引器，負壓將待套靜脈吸入內環，此時視野呈紅色。

（5）轉動旋轉器，“O”形橡皮環將從內環脫落固定于套扎靜脈根部，并可聽到咔噠聲，結扎成功，注氣解除負壓，使被扎靜脈脫離內鏡管口。

（6）觀察無出血再進行下一靜脈套扎。

3.2 標準套扎法

在距齒狀線5cm范圍內進行全周性結扎，平均結扎4-6點。標準套扎法可間隔1-2周后進行第二次結扎。

3.3 密集套扎法

自齒狀線上緣開始向上順序結扎，盡可能多點結扎，每條曲張靜脈結扎4-6個點，總平均結扎14-20個點。此方法阻斷血流快，靜脈曲張閉塞、消失、脫痂均比較快，即使個別被扎曲張結痂被劃掉，還有其他結扎靜脈球存在，不致引起大出血。密集結扎法不會引起大的疤痕形成和食管狹窄。術后再出血明顯低于標準結扎法。密集結扎法操作要熟練，手法應輕柔，術后嚴格控制飲食，2周內流質和無渣半流質，口服慶大霉素和維生素B2混合劑，靜脈給予制酸劑減少反流。

3.4 透明帽尼龍圈套扎法

將透明帽按于內鏡前端，將尼龍圈送入帽內，張開尼龍圈使頂部抵至帽檐處，吸引曲張靜脈入帽內，收緊圈套，解除吸引，推動連接桿，以結扎完成的球形曲張靜脈推出透明帽，然后再選擇靶靜脈反復套扎。

有些患者并不適合內鏡下套扎治療比如：食管狹窄、食管扭曲、食管憩室者、胃底靜脈曲張出血患者或門靜脈高壓胃病出血患者、凝血功能障礙疾病、已知或可疑食管穿孔的病人、循環不穩定的病人以及對乳膠過敏的病人。

4 內鏡下組織栓膠塞治療

4.1 設備、器械及藥物

電子胃鏡，注射針（一般采用23G內鏡注射針），Histoacryl和碘化油。

4.2內鏡下操作步驟

先行胃鏡檢查尋找合適的注射部位，選曲張靜脈破裂處、破口周圍1cm內或曲張靜脈最隆起處。確定注射點后，向胃鏡鉗道孔注入碘化油2ml并用空氣沖出，使鉗道內面形成碘化油保護層，并向注射針針芯和外套內注入碘化油，使針芯內層管壁形成一層保護膜，以防組織粘合劑在針芯內凝固。準備完畢后將1ml1:1的組織粘合劑和碘化油混合劑快速、強力推入曲張靜脈，快速更換注射器，推入2ml碘化油，以確保粘合劑全部注入曲張靜脈內。迅速退針，用5%葡萄糖反復沖洗注射針，以防注射針堵塞。20秒后以相同方法進行其他部位栓塞治療，每次注射1～4點，每點注射1:1組織粘合劑1ml。7～10天后復查胃鏡，如仍有胃底靜脈曲張，再次行組織粘合劑注射，至全部曲張靜脈注射完，之后1個月、3個月、半年各復查1次胃鏡。

（作者單位：河北省紅十字基金會石家莊中西醫結合醫院）

[1]王鐵武、李西梅、董琳，硬化劑和組織膠在治療食管胃底靜脈曲張中的療效觀察，寧夏醫學雜志，2010

[2]宋振海、陳艷明、楊猛，內鏡下硬化與套扎治療食管靜脈曲張破裂出血療效比較，中外現代普通外科進展，2010

[3]魏敏、李敏、王清秀，藥物聯合內鏡下治療食管胃底靜脈曲張破裂出血56例，2011