先天性膽總管囊腫行完全腹腔鏡手術的有效性及可行性

符竣惠徐啟綱

先天性膽總管囊腫行完全腹腔鏡手術的有效性及可行性

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目的：研究完全腹腔鏡下膽囊縱觀囊腫根治性切除術的有效性及可行性。方法：對我院在2013年5月至2015年5月診治的12名完全腹腔鏡下膽總管囊腫根治性切除手術患者的臨床資料實行回顧性分析。結果：本次研究中全部患者均接受了腹腔鏡聯合膽總管囊腫切除手術，此外還有肝管空腸吻合、空腸Roux-Y吻合，手術時間為3～5小時，術后住院時間為4～7d，患者最后均實現治愈并出院。全部患者未出現膽汁泄漏、腸漏和腸梗阻等并發癥，且無死亡情況。結論：在治療先天性膽總管囊腫中實行完全腹腔鏡手術治療，具有顯著的療效和可行性。

腹腔鏡；膽總管囊腫；切除；有效性；可行性

本文主要研究了完全腹腔鏡下膽囊縱觀囊腫根治性切除術的有效性及可行性。

1 一般資料和方法

1.1 研究資料

入選的12名患者中，男性4名，女性6名，年齡為6～24歲，中位年齡為9歲，病史在4～18年，其中1例患者無明顯癥狀，8例患者存在上腹疼痛現象，同時存在黃疸的患者有1例，伴隨怕冷發熱1名，惡性嘔吐3名，2名膽源性胰腺炎，1名患者存在合并膽囊結石。其他患者無手術既往病史，研究中所有患者在術前都需經過CT共振或是磁共振檢查，診斷患者是否存在先天性膽總管囊腫，依據檢查結果得知：囊腫直徑為1.5～2.4cm，結合Todani對患者實施分型，5名I型，2名IV型，本次研究中的患者無肝內膽管和胰管的嚴重畸形狀況。

1.2 具體手術方法

患者在全麻后建立氣腹，在患者的腹部置入Trocar和腔鏡以及器械，實施常規腹腔臟器探查，在膽總管囊腫的前方將膽囊動脈實現分離、夾閉和切斷，暫時不實施膽囊的切除以及膽囊管的切斷，將擴張的膽總管和周圍的組織進行仔細分離，實現十二指腸韌帶的解剖，將膽囊管的后游離膽總管囊腫牽起，并提起膽囊和膽總管，在肝門處對囊腫壁進行剝離，剝離到正常膽管下部0.5cm位置，將肝總管切斷，近端的肝總管修剪中呈現出喇叭狀。將超聲刀等器械于膽囊腫部位下剝離到胰腺的上緣部位，將囊腫的遠端前壁切開，若存在膽總管結石，則將結石取出。在必要情況下可以借助膽道鏡辨別膽總管遠端的狹窄環和胰管的開口關系，在此處的0.5cm上方，將囊腫后壁進行橫斷，膽總管遠端可以用吸收線貫穿和縫扎[1]。在距離屈氏韌帶的15cm處采用超聲刀聯合生物夾，對小腸系膜的血管進行處理，在腔鏡下實現直線型切割縫合器，將空腸切斷。在距離遠端空腸段的50cm位置，近端空腸斷端2cm位置，對系膜的側腸壁戳出0.5cm大小的孔，在Endo-GIA下完成空腸側-側吻合，殘余吻合口采用4-0吸收線連續縫合。腹腔將下對系膜的裂孔進行縫合。將遠側空腸的結腸處提到肝總管位置，實施切斷，在距離空腸末端的2～4cm位置，將系膜緣對側腸壁做出和肝總管大小一致的切口，采用4-0可吸收線將肝總管后和前壁全層端-側的吻合。最后將膽囊進行切除，采用專用標本袋取出標本，及時送至病理檢查處實施檢查，排除癌變情況，嚴格實行止血，將腹腔沖洗干凈，確定無活動性出血和膽漏后在網膜孔處放置乳膠引流管一根，取出操作器械，通過可吸收線縫合切口。

2 結果

所有患者順利完成手術，時間在210～310min，平均265min，術中出血量為12～85mL，平均62mL，膽總管切除的直徑為1.7～5.6cm。手術實施后的2～3d出現排氣后拔出胃管，患者在術后初期食物攝入以流食為主，逐漸過渡至正常。術后患者腹腔引流量在60～110mL，平均75mL，術后住院時間平均4～7d。術后2～36個月的隨訪中，1名患者在術后出現吻合狹窄，但經過開腹膽腸吻合拆除重建，實現成功治愈，其余患者均未出現腸粘連梗阻以及吻合口狹窄等并發癥。

3 討論

研究者通過腹壁小切口，實現體外空腸Roux-en-Y吻合術，此后相當一部分醫學人員實施了該手術方式。具體操作：利用腹腔鏡對屈氏韌帶的位置進行確定，在距離其20cm和40cm處做標志性的擴大臍部切口，將空腸在Tracar經過臍部切口提出體外，實施封閉性遠端空腸術，通過常規性開腹手術方法，在遠近端的35cm空腸位置實施Roux-en-Y吻合術，最終將腸管送入腹腔中，本次研究中患者實施腔鏡Roux-en-Y吻合術，具體操作過程為：采用EC60將空腸進行橫斷，采用Roux-en-Y實行空腸腸側吻合術，利用可吸收線間斷性縫合前壁的開口，在完整的腔鏡下順利實施Roux-en-Y吻合術，耗時25～40min，平均26min，所有患者在術后未出現腸粘連梗阻等并發癥[2]。

該手術的優勢：對比傳統的開腹膽總管囊腫切除手術，腔鏡下對腔鏡鏡頭進行操作，鏡頭在體內可以實現靈活性旋轉，獲得全面的視野，并且可以在腹腔中更加深入，腹腔鏡具有放大的功能，可以將組織放大5～9倍，對囊腫周圍的血管結構實現清晰化顯示，有利于手術的操作，減少術中出血以及周圍組織的損傷等，術中創傷較小，疼痛小，術后美觀影響性小，且能夠明顯提升患者的生活質量；同時對腹腔中的其他器官損傷較小，發生粘連性腸梗阻的機會比較小。對比體外行空腸Rouxen-Y吻合術，腔鏡下的吻合術不會造成傳統手術中的腹壁疤痕；腸道功能的影響少，并且能夠在最短的時間內恢復排氣，縮短患者的住院時間，減少大面積的創傷以及術后的腸粘連梗阻并發癥，因此近年來該手術方式得到了更為廣泛的推廣。

綜上可知，在治療先天性膽總管囊腫中實行完全腹腔鏡手術治療，具有一定的有效性和可行性，具有臨床推廣價值。

（作者單位：1浙江省臺州市第一人民醫院；2浙江省溫州醫科大學附屬第一醫院）

[1]茹東躍,朱安東,陳德興.完全腹腔鏡Roux-en-Y吻合術治療先天性膽總管囊腫[J].中國微創外科雜志,2012,09:825-827.

[2]宋研,祁付珍.完全腹腔鏡下膽總管囊腫根治性切除九例臨床分析[J].海南醫學,2015,02:244-246.