2016 版WHO 前列腺癌分類解讀

2016 版WHO 前列腺癌分類解讀

第4版《泌尿系統和男性生殖器官腫瘤WHO分類》已于2016年初出版發行，新版WHO分類參編人員達110人，分別來自全世界21個國家和地區。經過10余年的發展，與2004年出版的第3版相比，新版腎臟上皮性腫瘤中增加了一些新的疾病類型，并對腎細胞癌的Fuhrman分級和前列腺癌的Gleason分級系統進行了修改，同時對一些疾病概念做了一定的更新。對2016版泌尿系統和男性生殖器官腫瘤WHO分類中的一些重要變化進行解讀。

與2004版相比，2016版的主要變化表現為新增了導管內癌新類型，腺泡狀腺癌中增加了微囊型和多形性巨細胞腺癌的變異型，以及導管腺癌中增加了PIN樣導管腺癌。另外，對前列腺癌的Gleason評分細則進行了修改并提出了一種新的分級分組，前列腺神經內分泌腫瘤中也做了較大的改動。

1 增加的新類型及新變異型

1.1 新的組織學類型——導管內癌：

2016 版WHO組織學分類中首次明確了導管內癌為前列腺癌的一種組織學類型并單獨列出，定義為腺泡內和/或導管內上皮的腫瘤性增生，具有部分HGPIN的特征，但其組織學和/或細胞學的異形性更高，并與高級別、高分期的前列腺腺癌的發生顯著相關。導管內癌的組織學特征是前列腺腺癌的細胞局限在腺泡內或者導管內，并且可以沿自然導管和腺泡進行播散，基底細胞層可部分保存(圖1)。導管內癌最常見的結構是致密的篩狀結構，其次是實性結構。導管內癌不適用于Gleason評分。與HGPIN相比，導管內癌的基因改變與Gleason 4級的腺癌更為相似，表現為雜合性缺失、ERG重排和PTEN表達的缺失。由于導管內癌患者多伴有高級別的前列腺腺癌，并與高Gleason評分、高分期和較大的腫瘤體積有關，且其自身也是一個獨立的預后因子，因此2016版分類建議病理醫生在活檢報告中應報告導管內癌的存在，提示臨床需要相關的處理，亦有專家提出需立即進行第2次活檢以排除浸潤性癌的可能。

1.2 前列腺腺泡狀腺癌的新變異型：

前列腺腺泡狀癌變異型的診斷非常重要，因為與普通型腺泡狀腺癌相比，各種變異型的病理診斷非常困難，并且它們的預后和治療選擇均不盡相同。2016版WHO分類腺泡狀腺癌的組織學變異型中保留了萎縮型、假增生型、泡沫腺體型、黏液(膠樣)型，刪除了嗜酸細胞型和淋巴上皮瘤樣型，并將具梭形細胞分化的癌直接命名為肉瘤樣癌，胞質內含空泡類似于印戒細胞樣的癌稱為印戒細胞樣型癌。與普通型腺泡狀腺癌相比，印戒細胞樣型、肉瘤樣癌型和多形性巨細胞型腺癌的預后較差。2016版WHO分類中增加了微囊型腺癌和多形性巨細胞型腺癌。微囊型腺癌是一類極其類似良性表現的前列腺腺泡狀腺癌的變異型，鏡下微囊變型腺體的大小可為普通腺癌腺體的10倍，并且呈現特征性的圓形輪廓，內襯單層扁平的腺上皮。幾乎所有病例腺上皮AMACR均為強陽性，同時缺乏基底細胞標記的表達，Gleason分級推薦為3級。多形性巨細胞型腺癌非常罕見，以巨細胞、怪異細胞和間變細胞伴有多形性的核仁為突出特點，目前已報道的病例不足10例。部分患者有普通型腺泡狀腺癌的激素治療或者放療史，該變異型呈侵襲性的臨床過程。

1.3 前列腺上皮內腫瘤樣導管腺癌(PIN-like ductual adenocarcinoma)：

這是新版分類中提出的一種新的導管腺癌組織學類型。組織學表現為由分離的非篩狀腺體組成的前列腺上皮內瘤變樣的導管腺癌，與PIN不同之處在于，導管腺癌的腺體多排列擁擠，常伴囊性擴張并內襯扁平細胞，所有腺體均無基底細胞存在。該類型預后較好，多為Gleason評分6分(3＋3)。

2 前列腺癌Gleason分級的更新和新的WHO/ISUP分級分組

2.1 前列腺癌Gleason分級的更新：

Gleason分級系統是目前世界范圍內應用最廣泛的前列腺腺癌的分級方法，自2004版發布以來經歷了幾次修改，新版WHO分類中對其進行了詳細介紹，具體如下：①Gleason評分2～5分不適用于活檢標本診斷中，且在其他方式切除標本中也應慎用；②篩狀腺體歸為Gleason 4級；③腎小球樣結構的腺體應為Gleason 4級；④黏液腺癌的分級應根據其生長方式進行判斷，而不是均歸為Gleason 4級；⑤Gleason 4級除包括篩狀結構和腎小球結構外，一些分化較差的腺體和融合的腺體也應歸為Gleason 4級；⑥出現粉刺樣壞死即可為Gleason 5級；⑦導管腺癌中的篩狀和乳頭狀為Gleason 4級，PIN樣導管腺癌則歸入Gleason 3級，伴有壞死者為Gleason 5級；⑧在高級別腺癌中，如果低級別成分＜5%可以被忽視。相反，在穿刺活檢標本中，若有高級別成分存在，無論其比例多少，均應計入評分。而在根治標本中，如按之前標準在Gleason評分為7分(4＋3)的組織中發現＞5%的Gleason 5級的成分，應最終評分為Gleason 9分(4＋5)；⑨無論在穿刺活檢還是根治標本中，評分為Gleason7分的診斷均建議列出Gleason 4級成分所占的比例，因為其與患者的治療策略有關。

2.2 前列腺癌新的WHO/ISUP分級分組系統：

新版WHO提出的前列腺癌新的分級分組是基于2014年國際泌尿病理協會(ISUP)共識會議上提出的一種新的分級系統，并稱之為前列腺癌分級分組(Grading Groups)系統，該系統根據Gleason總評分和疾病危險度的不同將前列腺癌分為5個不同的組別：分級分組1組/Gleason評分≤6；分級分組2組/Gleason評分3＋4＝7；分級分組3組/Gleason評分4＋3＝7；分級分組4組/ Gleason評分8(包括Gleason 3＋5，Gleason 5＋3以及Gleason 4＋4)；分級分組5組/Gleason評分9和10(包括Gleason 4＋5，Gleason 5＋4以及Gleason 5＋5)。

3 前列腺神經內分泌腫瘤分類的更新

2016 版WHO將前列腺癌伴神經內分泌分化分為5種類型：①普通腺癌伴神經內分泌分化；②腺癌伴潘氏細胞樣(Paneth cell-like)神經內分泌分化；③類癌；④小細胞神經內分泌癌；⑤大細胞神經內分泌癌。其中腺癌伴潘氏細胞樣神經內分泌分化和大細胞神經內分泌癌為首次提出。潘氏細胞樣神經內分泌分化的顯著特點是胞質內強的嗜酸性顆粒的存在，并且免疫組化染色檢查結果顯示神經內分泌標志物陽性。前列腺大細胞神經內分泌癌是一種非常罕見的神經內分泌腫瘤亞型，到目前為止最大宗病例報道為2006年發表的7例病例報道，幾乎所有病例都發生于前列腺腺癌抗雄激素治療后，其組織學形態與發生在其他部位如肺的大細胞神經內分泌癌一致。該類型預后極差，鉑類藥物化療后平均生存時間為7個月。

（來源：程亮, 徐嘉雯, 黃文斌, 等. 2016版WHO泌尿男性生殖系統腫瘤分類解讀 [J]. 中華泌尿外科雜志,2016,37( 8 ) 本文節選自部分內容。）