2型糖尿病腎病的相關危險因素分析

●劉靜

2型糖尿病腎病的相關危險因素分析

●劉靜

糖尿病是由于遺傳和環境共同作用所導致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，由于胰島素絕對或相對缺乏所導致的代謝綜合征，隨著病程的延長可伴有多系統、多器官的損害。慢性腎臟病是常見的慢性疾病，嚴重威脅人類健康，可由多種多樣的病因造成，糖尿病性腎病即由糖尿病所引發的一種腎臟病。

糖尿病；腎病；危險因素

糖尿病腎病是慢性并發癥中的微血管病變。微血管是指微小動脈和微小靜脈之間管腔直徑在100微米以下的毛細血管和毛細血管網。微血管病變是糖尿病的特異性慢性并發癥，典型表現是微循環障礙和血管基底膜增厚。根據糖尿病腎臟的嚴重程度可將其病程分為5期：①I期腎體積增大，腎小球入球小動脈擴張，腎血流量增多，腎小囊內壓力增大，腎小球濾過率（GFR）明顯增高；②II期也稱“間歇性蛋白尿期”腎小球毛細血管基底膜（GBM）增厚、系膜基質增寬，尿白蛋白排泄率（UAER）正常，當運動過后、遇應激狀態時可出現間歇性增高；③III期也稱“持續性蛋白尿期”，糖尿病腎病最初表現為腎小球濾過率超過正常或正常，20-200微克/分鐘（正常情況下該數值在10以下）的尿白蛋白排泄率，尿微量白蛋白不斷提高，玻璃樣變出現于微血管動脈壁上，腎小球毛細血管基底膜明顯增寬；④IV期臨床糖尿病腎病期，表現出超過200微克/分鐘的尿白蛋白排泄率，尿蛋白不斷提高，局灶性腎小管萎縮與間質纖維化，腎小球硬化，其病變不斷加速，尿總蛋白大于0.5克/24小時，腎小球濾過率下降，伴有高血壓、水腫，腎功能出現減退，少數患者可表現為腎病綜合征；⑤V期也稱為“尿毒癥期”，大部分腎單位閉鎖，尿白蛋白排泄率降低，血肌酐及尿素氮升高，血壓升高。Ⅰ-Ⅲ期糖尿病腎病為可逆性病變，通過積極控制血糖，去除誘因，應用減少尿蛋白、保護腎臟的藥物、改善微循環等治療，可使尿微量白蛋白下降到正常范圍，但IV-V期病變，為不可逆性病變，即使給予積極治療亦不能延緩其發展和惡化的趨勢，最終發展為腎功能衰竭（尿毒癥），需要通過腹膜透析或血液透析維持生命，或進行腎臟移植，在全社會醫療支出中[1]，因為透析與腎移植問題產生的醫療費逐漸增加，導致社會經濟負擔逐漸加重。因此，不斷研究DN的發生機制，開展有針對性的治療措施很有必要。所以2型糖尿病性腎病早期發現、早期診斷可使患者把握治療機會，提高生活質量。對于具有糖尿病腎病危險因素的病人進行早期篩查至關重要。

糖尿病腎病的危險因素與其基因多態性有關,其發病機制為多基因病范疇，是遺傳和環境共同作用的結果。著名的DCCT和UKPDS研究發現，為了降低糖尿病的發病數量，必須控制血壓和血糖量，不過還是無法控制糖尿病腎病診斷糖尿病前業已存在，因并發癥癥狀就診時才得以發現患有糖尿病。慢性并發癥形成的原因十分繁雜，目前認為和血糖控制不良、炎癥狀態、血管內皮細胞功能紊亂、胰島素抵抗、遺傳易感性、凝血功用異常等許多因素有關，同時存在以下導致慢性并發癥的共同機制：高糖的毒性作用導致血流動力學異常、多元醇途徑激活、糖基化終末代謝產物增多、蛋白激酶C途徑激活、己糖胺通路激活、脂代謝紊亂導致脂毒性等。長期胰島素代謝障礙導致慢性高血糖，糖尿病性腎臟病變的病理學基礎是慢性高血糖所導致的血流動力學障礙，許多生長因子、細胞因子的激活是腎臟病變的直接發病機制。近些年，國內外學者提出代謝性炎癥在糖尿病腎病發病機制中起到的很大作用。代謝性炎癥信號通路與分子機制的問題。糖尿病腎病遺傳因素研究相對滯后，近年來研究進展綜述如下。糖尿病腎病具有遺傳易感性，有研究表明，Pima印第安人群2型糖尿病患者并發腎臟病變具有很高的遺傳性。土耳其人、Pima印第安人、非洲裔美國人、高加索人、美洲印第安人，不同種族間的連鎖分析均顯示染色體區域18q22-23與糖尿病腎病相關，最具可能的候選基因是CDNP1，該基因還與終末期腎病有關。中國糖尿病人群腎病相關候選基因研究顯示，ACE基因插入/缺失多態性與糖尿病腎臟病相關，這種相關性在包括中國人在內的亞洲2型糖尿病病人中更加顯著。糖尿病腎臟病的其它相關候選基因包括AGTR1基因、rs5186多態性的C等位基因及APOE基因的e2和e4多態性，APOE的e2多態性增加糖尿病腎病風險，e4多態性降低糖尿病腎病風險。中國糖尿病人群中PPARG基因Pro12Ala多態性與糖尿病腎病發病相關[2]。醛糖還原酶遺傳變異可以預測糖尿病腎病風險。利用香港糖尿病注射數據馬青云等發現蛋白激酶C-1基因的遺傳變異能夠預測中國人2型糖尿病終末期腎病的風險。

病程、飲酒史、收縮壓、餐后血糖、膽固醇、低密度脂蛋白、血尿酸、血同型半胱氨酸與糖尿病腎病的發生有關，除年齡以外均為糖尿病腎病的危險因素。糖尿病腎病組收縮壓及舒張壓均高于單純糖尿病組，差異有統計學意義，收縮壓與糖尿病腎病發病有關。提示對于2型糖尿病合并高血壓病的患者，合并糖尿病腎病的風險明顯升高。糖尿病腎病組空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白明顯高于單純糖尿病組，餐后血糖與糖尿病腎病的發生有關。提示糖代謝紊亂在糖尿病腎病的發生和發展中起到至關重要的作用。糖尿病腎病組甘油三酯、高密度脂蛋白高于單純性糖尿病組，膽固醇、低密度脂蛋白與糖尿病腎病的發生相關。糖尿病腎病組血尿酸水平明顯高于單純性糖尿病組，血尿酸水平與糖尿病腎病的發生相關。高尿酸血癥為代謝綜合癥的表現之一。年齡越大、病程越長、患糖尿病腎病的風險越大。

（作者單位：開灤總醫院腎內科）

[1]耿艷艷,王岳飛.茶多酚防治糖尿病作用及其機理的研究進展[J].茶葉 . 2015(3)：239-247.

[2]潘長玉,金文勝.2型糖尿病流行病學[J]. 中華內分泌代謝雜志.2015(3)：239-247.

劉靜（1977～），女，開灤總醫院腎內科，副主任醫師，研究方向為腎臟病與血液凈化治療。