醫院靜脈用藥調配中心1 076例不合理醫囑分析

袁曉燕，楊淇茗

（四川省攀枝花市中心醫院，四川 攀枝花 617067）

醫院靜脈用藥調配中心1 076例不合理醫囑分析

袁曉燕，楊淇茗

（四川省攀枝花市中心醫院，四川 攀枝花 617067）

目的 了解攀枝花市中心醫院靜脈用靜調配中心不合理醫囑的一般情況、規律，為減少臨床給藥錯誤，安全、合理用藥提供參考。方法 采用回顧性分析方法，對該院靜脈用藥調配中心2015年收集的1 076條靜脈用藥中不合理醫囑進行統計、分析。結果 不合理醫囑主要為藥物溶劑選擇不當、濃度不當、藥物選擇不當、配伍禁忌、超說明書用藥等。結論 通過藥師審核醫囑，提高了臨床用藥的合理性和安全性。

靜脈用藥調配中心；醫囑；合理用藥；處方分析

靜脈用藥調配中心(PIVAS)是指在符合國際標準、依據藥物特性設計的操作環境下，經過職業藥師審核的處方由受過專門培訓的藥技人員嚴格按照標準操作程序進行全靜脈營養、細胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的配置，為臨床提供優質的產品和藥學服務機構[1]。我院PIVAS于2013年9月建立，現已經承擔15個病區長期醫囑的靜脈藥物配制工作，由專職藥師負責處方審核，發現不合理醫囑后，及時與醫師溝通，協助醫師修改處方，合理選擇藥物，使應用于患者的藥品更有效、安全、合理。筆者對醫院PIVAS不合理用藥醫囑進行匯總分析，為減少臨床用藥錯誤、合理審方、保障醫療安全提供參考。

1 資料與方法

采用回顧性分析方法，對我院PIVAS收集2015年發現的不合理用藥醫囑進行分類統計、審核分析。以藥品說明書、《中國藥典臨床用藥須知》《中藥注射劑臨床使用基本原則》《藥物注射劑使用指南》《新編藥物學》及文獻數據庫等為依據，審方藥師分析病區用藥醫囑，主要考慮溶劑選擇藥物相互作用、劑量，溶液的配置濃度等情況，篩選出不合理用藥醫囑，與臨床醫生溝通，對收集到的1 076條不合理醫囑進行統計、分析。

2 結果

2．1 不合理醫囑分類

不合理醫囑分類情況見表1。

表1 不合理醫囑分類(n＝1 076)

2．2 不合理醫囑情況

2．2．1 溶劑選擇不當

目前，大多數藥品說明書對注射劑的稀釋溶劑作了明確的規定，如多烯磷脂酰膽堿注射液，只可用不含電解質的輸液稀釋，因其含有大量不飽和脂肪酸基，與強電解質溶液如氯化鈉會產生鹽析作用，破壞乳劑，使脂肪凝聚，進入血液導致血管栓塞[2]。泮托拉唑注射液只能用氯化納稀釋，硫辛酸、蔗糖鐵只能用氯化鈉稀釋，碳酸氫鈉只能用葡萄糖稀釋，葡萄糖酸鈣注射液不能加入氯化鈉，且說明書建議用5%葡萄糖注射液，因其為過飽和溶液，用氯化鈉溶容易鹽析出現結晶。

中成藥應嚴格按藥品說明書用藥，通常應選用葡萄糖溶液為溶劑，而不宜選用0．9%氯化鈉注射液為溶劑。如參附注射液，建議用5%葡萄糖注射液250～500 mL稀釋；舒血寧注射液也不能加入0．9%氯化鈉注射液。而復方甘草酸苷只能用氯化鈉稀釋成每1 mL含2 mg的溶液。但醫師在開寫上述中藥注射劑處方時，將其與禁忌用的溶劑混合使用，易使藥物的內在質量發生改變，給患者的治療帶來難以預料的損害。

頭孢哌酮一旦與含有鈣離子的溶劑如林格注射液、乳酸林格注射液配伍就會產生反應，若輸注給患者則會造成死亡[5]。見表2。

表2 常見輸液溶劑選擇不當藥品統計

2．2．2 藥液稀釋濃度不當

痰熱清注射液藥液稀釋倍數不低于1∶10，臨床醫囑實際倍數為0．167，大于說明書要求。乳糖酸阿奇霉素濃度不大于為2．0 g／L，大于此濃度志愿者均出現注射局部反應。依托泊苷最大藥液濃度為0．25 g／L。鹽酸亞胺培南西司他丁每100 mL溶液只能配0．5 g，超過濃度就會出現渾濁。鹽酸去甲萬古霉素靜脈滴注濃度一般不超過4 g／L，滴速過快（每小時超過15～20 mg／kg）可致血栓性靜脈炎、紅斑樣或尋麻疹樣變態反應、皮膚發紅，輸液時注意控制滴速。藥物由于溶液體積增大，配伍后溶液的pH明顯降低，穩定性差，需要短時間輸注，建議載體量最好為100 mL，輸注時間為30 min左右[3]。見表3。

表3 藥液稀釋濃度不當統計

2．2．3 藥物選擇不當

藥物選擇不當多見于兒童用藥，如左氧氟沙星、奧硝唑氯化鈉、泮托拉唑、依達拉奉注射液不能用于兒童。

2．2．4 配伍禁忌

中藥注射劑在臨床使用普遍存在劑量大、濃度高、療程長的特點，且本身成分復雜，與其他藥物配伍，可能發生的反應及對患者造成的損害難以預測。如痰熱清、葛根素注射液等，其藥品說明書明確交代不宜在同一容器中與其他藥物混合使用，但通常出現在上述輸液中加入胰島素的醫囑，降低了用藥安全性。近年來，中藥注射劑的不良反應引起了重視，有報道指其位居不良反應發生率第2位[4]，且提倡“能口服不肌肉注射，能肌肉注射不輸液”的用藥原則，盡量避免由于使用中藥注射劑而導致藥品不良反應的發生。

注射用還原型谷胱苷肽、硫普羅寧注射液臨床常用于改善肝功能及降低放、化學治療的不良反應，二者結構中都含有巰基，具還原性，不宜與氧化性的藥物合并使用，會產生氧化還原反應，使二者療效減弱或消失，但醫師處方時，常將谷胱苷肽或硫普羅寧與氧化性的維生素K1注射液或含有維生素K1的復方制劑配伍使用，使藥物治療不能達到預期效果。另外，維生素C與維生素K1在輸液中出現的頻率較高。葡萄糖酸鈣不能與氧化劑（維生素C）注射液配伍，葛根素與碳酸鈉配伍顏色變黃。

如硫酸慶大霉素注射液與維生素C注射液配伍，硫酸慶大霉素屬于抗生素，配伍維生素C注射液抗菌作用會減弱。又如維生素B6注射液與地塞米松注射液配伍，地塞米松為腎上腺皮質激素，可拮抗維生素B6或增加維生素B6經腎臟排泄，引起貧血或周圍神經炎。

復方制劑有使用方便、組分眾多的特點，臨床使用多見于含有維生素的制劑，以滿足成人和兒童對維生素的生理需要，如復方維生素注射液(內含維生素K1)、水溶性維生素(內含維生素C)，常見前者與維生素C注射液配伍，后者與維生素K1注射液配伍，易引起維生素C與維生素K1發生氧化還原反應，使藥物作用降低或消失，這主要是由處方醫師對復方制劑的組分不了解所致。卡文是腸胃營養的簡易配方，其中含有氯化鉀1．8 g，很多醫生不了解該制劑組分，醫囑出現“卡文＋5支鉀（50 mL）”的情況，導致鉀濃度超標，嚴重威脅用藥安全，審方時應予以特別注意。

同組輸液醫囑中的配伍禁忌容易引起注意，而多組輸液間的配伍禁忌易被忽視[5]，含丹參的注射劑（注射用丹參酮ⅡA磺酸鈉、丹參注射液、丹紅注射液、參芎葡萄糖注射液、丹參川芎嗪注射液、血必凈）與氟喹諾酮類配伍應使用不同輸液器，序貫配伍時須用輸液間隔沖管[9]。

2．2．5 超藥品說明書用藥

劑量不合理：藥品說明書對藥品用法、用量作了明確規定，如注射用氨溴索，嚴重病例可增至每次30 mg，每日2～3次，但醫囑中有時會出現注射用氨溴索每次90 mg，每日2次；注射用加貝脂，前3 d每天300 mg，以后每天100 mg維持，但臨床中亦有注射用加貝脂每日500 mg，甚至600 mg的處方。甲鈷胺注射液說明書規定用量為成人1次1安瓿含甲鈷胺500 μg，1日1次，1周3次，有些科室醫囑用量為每次0．2～0．3 g，持續1周，嚴重超過藥品說明書用量。

超過最大持續給藥時間：如血塞通、血栓通等最大持續時間不超過15 d，但醫囑中經常出現持續用藥1個月，有的中成藥如參芪扶正注射、丹參酮Ⅱ等輸注1個月以上。

2．2．6 其他

處方開錯，如醫囑10%氯化鈉注射液10 mL＋維生素C 2 g；亞葉酸鈣每支100 mg，醫囑使用量為20 mg，系200 mg筆誤；去甲萬古霉素每支0．4 g，使用量為10支／次，是電腦錄入操作錯誤。

3 討論

PIVAS的開設擴大了醫院藥學服務的內涵，審核用藥適宜性，發現問題及時糾正，減少差錯的發生，同時便于提高全院合理用藥水平，為醫院藥師隊伍建設和臨床藥學服務的深入開展開辟了新的領域。可通過藥師審方、監督、反饋，讓醫生能及時了解配伍信息[6]，既有效阻止了配伍禁忌醫囑的使用，又宣傳了合理用藥，增強了全院合理用藥意識，減少了用藥隨意性。

目前，因中藥注射液成分復雜，穩定性較差，臨床使用廣泛，近年來有較多不良反應相關報道[7]，故PIVAS在中藥注射液應用上要把好審方關，避免因濃度問題產生不溶性微粒或者超劑量使用等。建議中藥注射劑只能單獨使用，不要與其他藥物配伍，同時注意使用的持續時間，有效合理地應用中成藥，避免醫療資源浪費。

審方藥師的專業水平對審方成效有直接影響，隨著藥物種類、品種、劑型的不斷增加及藥物聯合用藥的普遍性，藥師的責任更加重大，只有不斷提高專業水平，才能更好地完成審方工作，為臨床提供安全、有效的藥物咨詢。

有不少藥物缺乏相關的配伍資料，PIVAS的藥師還可通過參與臨床調研，及時了解藥物的使用情況。這些信息既可有助于藥師在藥物調配的同時，加強對藥品不良反應的信息反饋，不斷地總結歸納，還能使其通過深入臨床了解到更多的臨床信息，加強與臨床溝通，相互學習。有條件的醫院可嘗試結合查閱病例，來更全面地了解患者的用藥情況，合理地干預臨床用藥，保證用藥安全。

雖然超藥品說明書用藥現象的存在具有一定的合理性和必要性，但超說明書用藥有因無大量臨床研究數據支持，也未獲得藥品監管部門批準，必然存在一定的風險[8－10]。超藥品說明書用藥不受法律保護，如用藥導致不良后果，醫生和藥師要承擔相應法律責任，應引起注意。

[1]張曉樂，趙 蕊，黃志文，等．靜脈藥物配置中心與現代醫院藥學[J]．中國藥學雜志，2004，39（1）:70－71．

[2]吳 杲 ．靜脈用藥不合理的原因分析[J]．中國藥業，2009，22（20）:63－65．

[3]瞿洪慧．醫院靜脈藥物配置中心處方分析[J]．中國醫院藥學雜志，2009，29（12）:1 045－1 046．

[4]程曉軍．靜脈輸液配制中溶媒的選擇及其他注意事項[J]．基層醫學論壇，2009，13(S1):59－61．

[5]劉 靜．兩種活血化瘀中藥注射劑治療急性缺血性腦卒中的風險評價及特點分析研究[D]．北京：北京中醫藥大學，2011．

[5]李桂榮，布海力且木，閆 波，等．我院靜脈藥物配置中心不合理醫囑干預效果分析[J]．中國藥房，2012，23(29)：2 771－2 773．

[6]朱福海，許杜娟，夏 泉，等．靜脈藥物配置中心在合理用藥中的作用[J]．安徽醫藥，2010，14（1）:107－109．

[7]譚樂俊，王 萌，朱 彥．中藥注射劑的不良反應研究進展[J]．中國中藥雜志，2014，39(20):3 889－3 898．

[8]黃 亮，申向黎，陳 力，等．正確認識并有效規范超說明書用藥行為[J]．中國醫院藥學雜志，2009，29（11）:949－951．

[9]李玉堂，楊昌云，李炎丹，等．超說明書用藥的審核分級與綜合處理[J]．中國藥房，2011，22（17）:1 574－1 576．

[10]唐 蕾，韋炳華，何秋毅，等．超說明書用藥的現狀及其法律風險[J]．中國藥房，2014，25（45）:4 225－4 228．

Analysis of 1 076 Irrational Prescriptions in the Hospital′s PIVAS

Yuan Xiaoyan,Yang Qiming
(Panzhihua Central Hospital,Panzhihua,Sichuan,China 617067)

Objective To understand the general situation and rules of the irrational prescriptions in Pharmacy Intravenous Admixture Services of Panzhihua Central Hospital to provide a reference for reducing the errors in clinical administration,safety and rational use of drugs．M ethods Retrospective classification was used to analyze the statistics and analysis of 1 076 cases of unreasonable medical orders in intravenous medication in the hospital in 2015．Results Irrational prescriptions were mainly the drug solvent selection,improper concentration,the frequency of drug delivery being unreasonable,ultra manual medication,incompatibility and so on．Conclusion Through examining the prescriptions by pharmacist,the rationality and safety of clinical medicine usage is improved．

pharmacy intravenous admixture service;medical order;rational drug use;prescription analysis

R969．3；R952；R451

A

1006－4931(2016)09－0070－04

2016－01－22)