氯吡格雷單用與聯合依達拉奉對照治療急性腦梗死的系統評價

代承志，辜建偉，彭竹蕓

(四川省眉山市人民醫院，四川 眉山 620010)

氯吡格雷單用與聯合依達拉奉對照治療急性腦梗死的系統評價

代承志，辜建偉，彭竹蕓

(四川省眉山市人民醫院，四川 眉山 620010)

目的 系統評價依達拉奉聯合氯吡格雷與氯吡格雷單用對比治療急性腦梗死的有效性和安全性。方法 計算機檢索 Cochrane Library，Medline，Web of Science，Embase，中國生物醫學文獻數據庫、中國期刊全文數據庫、維普數據庫、萬方數據庫，檢索時限均從建庫起截至 2015年9月，根據 Cochrane系統評價方法對納入的隨機對照試驗進行方法學質量評價，并用RevMan 5．2軟件進行分析。結果 納入18個隨機對照試驗，結果顯示，依達拉奉聯合氯吡格雷組在總有效率[RR＝1．23，95%CI（1．17，1．28），P＜0．000 01]、改善患者神經功能方面[MD＝－4．46，95%CI（－4．96，－3．95），P＜0．000 01]均優于氯吡格雷單用組。結論 依達拉奉聯合氯吡格雷治療急性腦梗死有效，但該研究納入試驗質量均較低，結論尚需高質量、大樣本的研究進一步驗證。

依達拉奉；氯吡格雷；急性腦梗死；Meta分析

急性腦梗死是最常見的腦梗死類型，致殘率、死亡率高，且發病率呈持續上升趨勢，嚴重危害人類健康。急性腦梗死的處理應強調早期診斷、早期治療、早期康復和早期預防再發[1]。依達拉奉和氯吡格雷作為急性腦梗死治療過程中常用的藥物經常聯用。依達拉奉是一種羥自由基清除劑，可有效改善急性腦梗死患者的神經功能缺損[2]。氯吡格雷是噻氯匹定的乙酸衍生物，可抑制血小板聚集、防止血栓形成并促進神經細胞的功能修復[3]。近幾年國內外有較多的應用依達拉奉治療急性腦梗死的報道，但相關系統評價并不多。筆者采用計算機檢索多個數據庫，評價比較依達拉奉聯合氯吡格雷與氯吡格雷單用治療急性腦梗死的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 納入與排除標準

納入標準：試驗設計為隨機對照試驗（RCT），無論是否采用盲法或分配隱藏均納入研究；觀察對象納入確診為急性腦梗死患者，隨機分為試驗組與對照組；干預措施，試驗組采用依達拉奉＋氯吡格雷＋常規治療；對照組采用氯吡格雷＋常規治療，兩組在劑量、療程方面均不限；結局指標，包括總有效率、神經功能缺損評分、藥品不良反應。

排除標準：重復發表文獻；文獻數據資料不完整，且與作者聯系未獲回復；研究期間發生出血、昏迷、感染等嚴重情況及再發腦梗死。

1．2 文獻檢索

計算機檢索Cochrane Library，Medline，Web of Science，Embase，中國生物醫學文獻數據庫、中國期刊全文數據庫(CNKI)、維普數據庫、萬方數據庫，檢索時限從建庫起截至2015年9月，文種限中、英文。英文檢索詞包括“edaravone”“clopidogrel”“acute cerebral infarction”“ACI”“randomized”“controlled”等；中文檢索詞包括“依達拉奉”“氯吡格雷”“急性腦梗死”“隨機”“對照”等。以CNKI為例，其具體檢索策略為：＃1依達拉奉，＃2氯吡格雷，＃3＃1 and＃2，＃4急性腦梗死，＃5＃3 and＃4。

1．3 數據提取與質量評價

由2名研究者獨立進行數據提取和質量評價并交叉核對，必要時聯系原文獻作者確定試驗的具體過程，如遇分歧則行討論或請第3位研究者裁決。文獻質量評價按Cochrane手冊對RCT的質量評價標準[4]：隨機方法是否正確和充分；是否做到分配隱藏；是否采用盲法；是否有失訪和退出；如有失訪或退出，是否采用意向性分析（ITT）。

1．4 統計學處理

利用RevMan 5．2軟件進行Meta分析。采用 χ2檢驗對納入研究結果進行異質性檢驗，若 P＞0．1及 I2＜50%認為各合并研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型；若否，采用隨機效應模型。連續性變量結果采用均數差（MD）表示效應量，非連續性變量結果采用比值比（OR）或危險比（RR），均采用95%置信區間(CI)。

2 結果

2．1 文獻檢索結果

初檢出149篇文獻，通過閱讀文題、摘要及全文后，排除重復文獻、非RCT、動物實驗等不符合納入標準的文獻，共納入18個RCT[5－22]，共1 610例患者。納入研究的基本特征見表1，文獻篩選流程見圖1。

表1 納入研究基本信息

圖1 文獻篩選流程及結果

2．2 方法學質量

納入的18個研究僅有4個研究描述隨機序列的產生過程，均未描述是否實施分配隱藏，未采用盲法，無失訪或退出。各納入研究方法學質量評價見表2。

表2 納入研究方法學質量評價

2．3 Meta分析結果

2．3．1 總有效率

17個研究[5－9，11－22]報道了總有效率。Meta分析結果顯示，在總有效率方面，試驗組均優于對照組[RR＝1．23，95%CI（1．17，1．28），P＜0．000 01]，且差異具有統計學意義。見圖2。

圖2 總有效率的Meta分析

2．3．2 神經功能缺損程度

10個研究[5－7，9－11，13，19－21]報道了治療前后神經功能缺損評分變化。Meta分析結果顯示，在改善神經功能缺損程度方面，治療組優于對照組[MD＝－4．46，95%CI（－4．96，－3．95），P＜0．000 01]，且差異具有統計學意義，見圖3。

2．3．3 安全性評價

圖3 神經功能缺損評分的Meta分析

有 10個研究[8－10，13－15，17，20－22]報道了不良反應發生情況，其中4個研究[9，10，15，22]報道未發生藥品不良反應。張建華等[8]報道，觀察組(試驗組)出現1例輕度皮疹，1例輕度胃部不適，對照組出現1例輕度腹脹，均未采取特殊處理措施，自行消退。艾爾肯[13]報道，兩組患者有個別患者血糖上升。鄭坤華[14]報道，兩組患者均有1例丙氨酸氨基轉移酶(ALT)增高；王樂[17]報道兩組均出現不同程度的皮疹、潮紅、腫脹及瘙癢等癥狀及紅細胞減少、白細胞減少，血小板減少、ALT升高等指標異常，未經處理，均于停藥后自動消失。王欣[20]報道，治療組(試驗組)有2例患者出現ALT輕度增高，未行特殊處理后均自行恢復，而對照組有1例ALT增高。金小坡等[21]報道，治療組(試驗組)出現ALT輕度增高2例，未行特殊處理后均自行恢復，而對照組ALT增高1例。

3 討論

急性腦梗死是中老年常見病，近年有發病率增長及年齡跨度擴大的趨勢，已成為嚴重威脅人類健康的疾病之一。臨床上對于急性腦梗死的治療主要是進行早期干預，較好地促進疾病恢復，減輕腦梗死后遺癥，提高患者的生活質量。研究顯示，依達拉奉是一種腦保護劑，作用機制表現為清除氧自由基及抗氧化，具有臨床價值，而氯吡格雷可抑制血小板聚集，通過與血小板的二磷酸腺苷受體結合，抑制血小板活化，從而抑制了血栓的形成，兩藥聯用可能體現出更好的臨床治療效果。

本次研究納入的隨機對照試驗18個，Meta分析結果顯示，在總有效率、改善神經功能缺損評分方面，依達拉奉聯用氯吡格雷組優于氯吡格雷單用組。但本次研究納入研究質量較低，納入文獻均為中文，存在發表偏倚；所有試驗僅有4個描述具體的隨機方法，但均未描述是否實施分配隱藏，可能存在選擇性偏倚；所有研究均未提及是否實施盲法，存在實施偏倚。

綜上所述，依達拉奉聯用氯吡格雷治療急性腦梗死的療效優于氯吡格雷單用，但納入研究質量較低，期待日后有大樣本、高質量研究對上述結論加以驗證。

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Clopidogrel and Its Combination with Edaravone for Treating Acute Cerebral Infarction

Dai Chengzhi,Gu Jianwei,Peng Zhuyun
(Meishan People′s Hospital,Meishan,Sichuan,China 620020)

Objective To evaluate the efficacy and safety of edaravone combined with clopidogrel versus clopidogrel only for acute cerebral infarction．M ethods The Cochrane Library,Medline,Web of Science,Embase,CBM,CNKI,VIP and Wanfang databases were searched from their establishment to September 2015．The Cochrane collaboration was used to perform a meta－analysis of randomized controlled trails(RCT),and the results were analyzed by RevMan 5．2．Results 18 RCTs were included．The results of Meta－analysis demonstrated that edaravone combined with clopidogrel was more effective in reducing the score of NHISS[MD＝－4．46,95%CI (－4．96,－3．95),P＜0．000 01]and total effective rate[RR＝1．23,95%CI(1．17,1．28),P＜0．000 01]．Conclusion The study suggests that edaravone combined with clopidogrel is effective for acute cerebral infarction．However,due to the limited and quality of the included studies,the result suggests that further and larger－scale trials are needed．

edaravone;clopidogrel;acute cerebral infarction;meta－analysis

R969．4；R973＋．2；G353

A

1006－4931(2016)09－0034－05

代承志（1960－），男，大學本科，副主任醫師，主要從事臨床神經內科工作，（電子信箱）fy810921＠163．com。

2015－09－22)