經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺治療老年急性非結(jié)石性膽囊炎療效分析

李海鵬　　龐春宏河南省鶴壁市人民醫(yī)院普外科，河南鶴壁　458030

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經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺治療老年急性非結(jié)石性膽囊炎療效分析

李海鵬龐春宏
河南省鶴壁市人民醫(yī)院普外科，河南鶴壁458030

[摘要]目的探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺治療老年人急性非結(jié)石性膽囊炎（acute acalculous cholecystitis，AAC）的臨床療效。方法回顧性分析2010年3月～2014年8月我院對38例老年急性非結(jié)石性膽囊炎患者行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）的效果，觀察術(shù)后療效。結(jié)果38例患者順利置入引流管，獲得有效膽汁引流，成功率100％，1例合并冠心病患者死于急性心肌梗死，37例患者經(jīng)有效的減壓引流后術(shù)后24～48 h后腹痛減輕，48～72 h平均體溫逐漸由術(shù)前38.4℃降至術(shù)后36.9℃，白細(xì)胞數(shù)由術(shù)前15.4×109/L降至7.1×109/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶由術(shù)前126.8 U/L降至術(shù)后28.3 U/L、總膽紅素指標(biāo)由術(shù)前50.4 μmol/L降至術(shù)后22.8 μmol/L，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3 d逐漸恢復(fù)飲食，34例患者膽汁培養(yǎng)主要包括大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、厭氧菌，4例患者膽汁培養(yǎng)無細(xì)菌。術(shù)后2～3周拔除引流管，無出血、膽瘺、結(jié)腸損傷等并發(fā)癥。結(jié)論對于難以耐受手術(shù)的老年急性非結(jié)石性膽囊炎患者，PTGBD操作簡單、安全有效、符合損傷控制外科原則，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]急性非結(jié)石性膽囊炎；老年人；穿刺術(shù)；引流術(shù)；損傷控制外科

隨著我國人口老齡化日益加重，老年患者住院比例逐年上升。在急性膽囊炎的診治中，70歲以上患者占13％～50％，80歲以上患者占38％～53％[1]。急性非結(jié)石性膽囊炎是臨床比較兇險的急腹癥，起病急，發(fā)展快，加之老年患者反應(yīng)差，易造成診治的延遲，從而出現(xiàn)患者疾病的加重，甚至出現(xiàn)感染性休克、膽囊穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。此類患者往往無法耐受手術(shù)或失去手術(shù)時機，本文回顧我科自2010年3月～2014年8月收治的急性非結(jié)石性膽囊炎38例的臨床資料，成功行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集我院2010年3月～2014年8月收治的38例老年急性非結(jié)石性膽囊炎患者，其中男20例，女18例，年齡64～90歲，平均（73.4±2.2）歲，病程24～78 h，平均36.4 h。所有病例發(fā)病前無膽道癥狀，均急性起病，癥狀表現(xiàn)為右上腹痛、嘔吐、發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)量、中性比例明顯升高。體征：右上腹壓痛及反跳痛，Murphy征陽性，體溫均有不同程度升高，3例出現(xiàn)休克前期表現(xiàn)。38例患者行彩超、CT檢查證實膽囊增大（9.4 cm× 4.0 cm）～（14.6 cm×5.6 cm）、膽囊壁增厚5～12 mm、膽囊周圍無明顯積液，均未發(fā)現(xiàn)膽囊、膽總管結(jié)石及膽總管病理性擴張?；颊叨嗪喜⒁环N或多種疾病，其中高血壓16例，冠心病13例，糖尿病12例，COPD 6例，腦梗死7例，肺炎并Ι型呼吸衰竭1例，合并腎衰竭1例。

1.2治療方法

評價患者膽囊炎嚴(yán)重程度及心肺功能，術(shù)前禁食水，補液、抗休克，糾正電解質(zhì)紊亂酸堿平衡失調(diào)，控制血壓血糖，患者仰臥位，超聲定位了解膽囊大小、位置與周圍關(guān)系，根據(jù)膽囊具體位置確定穿刺點、進針方向、進針長度，穿刺路徑上應(yīng)避開血管、膽管，局部消毒鋪巾，穿刺點麻醉，取2～3 mm切口，超聲引導(dǎo)下經(jīng)肝向膽囊穿刺，抽出膽汁后送培養(yǎng)及藥敏試驗，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，經(jīng)導(dǎo)絲置入8FrPTCD引流管，拔除導(dǎo)絲縫合固定引流管，接引流袋。

1.3術(shù)后處理

監(jiān)測患者血壓、脈搏、體溫等生命體征，術(shù)后應(yīng)禁食水，術(shù)后抗炎治療，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，觀察膽汁引流量及性狀，如膽汁黏稠，可局部甲硝唑沖洗，如導(dǎo)管脫落，可再次穿刺置管，術(shù)后3 d復(fù)查彩超，根據(jù)病情進流食，術(shù)后2～3周竇道成熟，夾0.05管無臨床癥狀，復(fù)查彩超后拔除引流管。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn)

穿刺后3 d測量患者午后體溫、復(fù)查血常規(guī)、肝功，記錄白細(xì)胞計數(shù)、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)與術(shù)前對比，對患者治療前、治療后腹痛情況進行評分，疼痛程度采用VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)[2]（0～10分）。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進行處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

38例患者均穿刺成功，成功率100％，引流出膿性膽汁13例，褐色膽汁9例，深綠色膽汁10例，黑色黏稠膽汁6例，1例合并冠心病患者術(shù)后發(fā)作急性心梗死亡，37例患者經(jīng)有效的減壓引流后術(shù)后24～48 h后腹痛減輕，48～72 h平均體溫逐漸由術(shù)前38.4℃降至術(shù)后36.9℃，白細(xì)胞數(shù)由術(shù)前15.4×109/L降至7.1× 109/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶由術(shù)前126.8 U/L降至術(shù)后22.8 U/L、總膽紅素指標(biāo)由術(shù)前50.4 μmol/L降至術(shù)后22.8 μmol/L（表1），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 d逐漸恢復(fù)飲食，34例患者膽汁培養(yǎng)主要包括大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、厭氧菌，4例患者膽汁培養(yǎng)無細(xì)菌。術(shù)后2～3周竇道成熟，夾管無臨床癥狀，復(fù)查彩超后拔除引流管，本組病例均無出血、膽瘺、結(jié)腸損傷、導(dǎo)管滑脫等并發(fā)癥。

表1　治療前后臨床檢測

3　討論

3.1老年急性非結(jié)石性膽囊炎臨床特點

急性膽囊炎主要由膽囊管梗阻和細(xì)菌感染引起，95％為結(jié)石性，5％為非結(jié)石性[3]。老年急性非結(jié)石性膽囊炎發(fā)病機制仍不十分明確，通常認(rèn)為與創(chuàng)傷、休克、膿毒癥、多次輸血等應(yīng)激情況有關(guān)。Savoca等[4]研究發(fā)現(xiàn)，在無上述急重癥的老年患者也常發(fā)生非結(jié)石性膽囊炎，尤在原有動脈粥樣硬化等心血管疾病老年人更易發(fā)生。年齡增加以后，原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等多種疾病同時出現(xiàn)，這成為老年非結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病特點之一[5]。急性非結(jié)石性膽囊炎癥狀與結(jié)石性膽囊炎相似，因發(fā)病率低，影響因素多，早期不易診斷，加之老年人機體功能減低，條件反射減弱，同時對疼痛的感知能力減弱，所以老年患者發(fā)病時無明顯的腹部體征，易造成誤診。隨著診治延遲，病情逐漸加重，就診時往往出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，這些特點都可導(dǎo)致老年急性非結(jié)石性膽囊炎的預(yù)后較差。

我們總結(jié)老年AAC特點：①合并疾病多，就醫(yī)時往往合并其他疾病，就醫(yī)晚，本組患者平均年齡（73.4± 2.2）歲，平均病程36.4 h。②起病隱匿，癥狀往往不典型，多以腹脹、嘔吐發(fā)病，甚至個別病例僅僅表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱和肝功能損傷。③臨床癥狀體征往往與病情不符，原因與老年人年齡大，疼痛反應(yīng)差，表述能力弱，病理上膽汁淤積膽囊逐漸增大而非急性梗阻引起。④起病急、發(fā)展快，誘發(fā)原有疾病惡化，為治療增加困難。⑤易被原發(fā)病掩蓋，尤其急重癥和慢性消耗患者，不能準(zhǔn)確表述病情、配合檢查。

3.2AAC的診斷

對出現(xiàn)以下情況的患者均應(yīng)考慮AAC：①具有高危因素如手術(shù)、較大創(chuàng)傷后、合并基礎(chǔ)疾病患者；②出現(xiàn)不明原因的右上腹痛、嘔吐、腹脹、發(fā)熱等癥狀患者，有時癥狀可不明顯。體格檢查多表現(xiàn)為右上腹壓痛，反跳痛，局部肌緊張，肝區(qū)叩擊痛。血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)、中性比例升高。本病的診斷多依賴影像學(xué)檢查，B超為首選，B超對AAC的診斷意義，影像學(xué)特點[6]：①膽囊內(nèi)無結(jié)石；②膽囊膨脹；③膽囊壁增厚，大于3 mm；④膽囊周圍液體存積。Lmamoglu等[7]認(rèn)為AAC患者腹部B超可發(fā)現(xiàn)5種征象：即膽囊增大、膽囊壁厚≥3.5 mm、不成影回聲物質(zhì)、膽汁淤積和膽囊周圍積液，每個患者首次B超有兩種以上征象，對診斷有意義。同時可輔以腹部CT檢查，尤其對發(fā)熱或不明原因腹痛者。

3.3對于老年患者應(yīng)采取個體化治療方案

老年人急性膽囊炎治療以挽救生命為目的，可耐受手術(shù)者膽囊切除術(shù)仍為首選，對于老年重癥患者，不能耐受手術(shù)者，在無膽囊穿孔或彌漫性腹膜炎之前，微創(chuàng)是正確選擇。近年來，隨著損傷控制外科（damage control surgery，DCS）的推廣[8]，膽囊穿刺引流術(shù)在臨床應(yīng)用越來越廣，尤其對于老年患者。治療后患者通常24～48 h后腹痛緩解，48～72 h體溫逐漸恢復(fù)正常，大多數(shù)患者2～3周竇道成熟，夾管無臨床癥狀，復(fù)查彩超后拔除引流管，也可經(jīng)導(dǎo)管行膽道造影，了解膽道情況。膽囊穿刺置管術(shù)路徑有兩種選擇：①經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管術(shù)，該方法引流管相對固定，不易滑脫，穿刺成功率高，但易損傷肝臟造成出血；②經(jīng)皮膽囊穿刺置管術(shù)，此方法不經(jīng)肝臟，減少出血幾率，但穿刺成功率低，引流管易滑脫移位，拔管后可出現(xiàn)膽瘺。對于老年急性非結(jié)石性膽囊炎患者，經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)充分引流既是初步治療，也是終末治療，不必再進行計劃性膽囊切除術(shù)[9]。在行PTGBD治療過程中，熟練掌握操作要點是預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)的關(guān)鍵[10]，我們總結(jié)操作應(yīng)注意以下幾點：①穿刺前常規(guī)查血凝四項、血小板計數(shù)，了解凝血機制，防止出血。②萎縮膽囊置管困難，膽囊脹大者相對容易。③經(jīng)皮經(jīng)肝進入膽囊，穿刺針與膽囊呈直角進入，減少膽汁性腹膜炎發(fā)生[11]，應(yīng)避開肝內(nèi)大血管、膽管。④穿刺過程動作輕柔，切忌暴力，力求一次成功，防止膽瘺發(fā)生。⑤穿刺管宜選用豬尾型導(dǎo)管，長短適宜并固定，過長容易打折，影響引流，過短易滑脫。⑥穿刺時應(yīng)避開膈肌，并囑患者平靜呼吸，呼氣末穿刺，防止氣胸。⑦及時沖洗引流管，防止膽汁過度黏稠堵塞引流管，造成穿刺失敗及重新穿刺可能[12]。圍手術(shù)期對老年患者尤為重要，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及時更換敏感抗生素，維持水電解質(zhì)酸堿平衡穩(wěn)定，糾正貧血、低蛋白血癥，如果老年患者合并高血壓、糖尿病，應(yīng)該降血壓，使血壓穩(wěn)定在正常水平，避免血壓驟升驟降；盡量控制血糖水平，使之接近正常，這可相對減少心腦血管意外發(fā)生[13]。鼓勵早期下床活動，適當(dāng)應(yīng)用抗凝藥物，防止深靜脈血栓形成，加強肺部護理，定時翻身扣背，定時霧化，降低肺部感染機率，盡早恢復(fù)經(jīng)口進食。適當(dāng)少量激素的應(yīng)用有利于患者病情恢復(fù)，可以使術(shù)后心率減慢，使患者疲乏，食欲不振，倦怠發(fā)熱等全身炎癥反應(yīng)得以改善[14]。加強圍手術(shù)期處理是降低患者并發(fā)癥、死亡率的關(guān)鍵因素之一。

老年急性非結(jié)石性膽囊炎往往合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，我們認(rèn)為應(yīng)優(yōu)先考慮經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)作為治療首選，這符合損傷控制外科理念，經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)治療老年急性非結(jié)石性膽囊炎是DCS在外科領(lǐng)域的進一步體現(xiàn)和應(yīng)用，是對DCS的完美詮釋[15]。經(jīng)治療能迅速緩解患者癥狀，發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢，操作簡便，準(zhǔn)確安全，特別在目前醫(yī)療環(huán)境緊張的環(huán)境下，此技術(shù)更具優(yōu)勢。當(dāng)然對老年急性非結(jié)石性膽囊炎患者，應(yīng)采取個體化治療方案，以最小的創(chuàng)傷來使患者最大受益。

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Effects analysis on percutaneous transhepatic gallbladder drainage in treatment of acute acalculous cholecystitis in elderly patients

LI Haipeng PANG Chunhong
Department of General Surgery, Hebi People's Hospital in Henan Province, Hebi 458030, China

[Abstract]Objective To discuss the effects of ultrasound-guided percutaneous transhepatic gallbladder drainage（PTGBD）in treatment of acute acalculous cholecystitis（AAC）in elderly patients. Methods 38 elderly patients with AAC and receiving PTGBD from March 2010 to August 2014 were reviewed and the effects after operation were observed. Results Drainage tube placement and biliary drainage were successfully conduced in all the 38 patients（100％）. One patient combined with coronary heart disease died of acute myocardial infarction. The other 37 patients reported relief of abdominal pain after 24-48 hours of drainage. At 48-72 h after operation, the average body temperature of patients was lowered from 38.4℃before operation to 36.9℃, the white blood cell count was reduced from 15.4×109/L to 7.1×109/L, glutamic-pyruvic transaminase was reduced from 126.8 U/L to 28.3 U/L, and the total bilirubin was reduced from 50.4 μmol/L to 22.8 μmol/L, all these differences were significant（P＜0.05）. Food and drink intake was gradually regained after 3 days postoperation. The bile bacteria culture showed that in 34 patients, the bacteria were mainly escherichia coli, staphylococcus aureus, klebsiella pneumonia, and anaerobic bacteria, and the other 4 patients showed no bacteria. The drainage tube was removed at 2-3 weeks after operation, no complications such as hemorrhage, biliary fistula, or colon injury was observed. Conclusion For elderly patients with AAC and cannot tolerate surgeries, PTGBD is a simple operation with high safety and effectiveness, which conforms to the damage control surgery principle and is worthy to be promoted.

[Key words]Acute acalculous cholecystitis; Elderly patient; Paracentesis; Drainage; Damage control surgery

收稿日期：（2015-11-20）

[中圖分類號]R657.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）02-0042-03