空管“錯忘漏”事件發生機理與預警方法研究

黨春歡

摘 要：近年來，世界經濟一體化進程加快，我國民航運輸業迎來廣闊發展空間，在民航系統正常運行過程中，空管系統是關鍵環節之一，該系統的健康運行，能夠促使我國空中交通始終處于穩定及安全的狀態之下，提升工作效率，并為民航提供多種服務功能，如氣象預測及通信等。在這種情況下，及時應用預警方法，促使空管“錯忘漏”事件得以有效控制至關重要。

關鍵詞：空管；“錯忘漏”事件；發生機理；預警方法

前言：現階段，我國民航日常運行過程中，空管系統的“錯忘漏”事件嚴重影響民航的安全及穩定，在這種情況下，及時對其發生機理進行深入分析，并有針對性采取有效措施，應用科學預警方法，運用先進技術及理論，空管系統的穩定運行具有重要意義。

一、空管“錯忘漏”事件發生機理

（一）建立事故樹

由頂事件起構建事故樹，逐步、逐層分析基礎和中間事件，從而對頂事件的產生原因進行確定，才能夠尋找到科學的邏輯關系，上層與下層時間相互連接的媒介為邏輯門符號，由此可按以下步驟進行：

首先，對頂事件進行確定，該事件可以是潛在的，也可以是發生過的。本文的頂事件為“錯忘漏”事件；其次，對頂事件進行分析。對導致該事件產生的直接和必要因素進行深入分析，并將其命名為輸入事件。值得注意的是，“錯忘漏”事件在空管當中的存在，需要建立在兩個基本因素基礎之上，即不科學的動態監控和工作人員失誤造成的“錯忘漏”事件，而二者之間的重要媒介為“與門”；再次，對輸入事件進行分析[1]。同頂事件的分析相同，現階段在對輸入事件進行分析的過程中，需要將其暫時當做頂事件，尋找“與門”等。管制員在日常工作過程中，能夠造成“錯忘漏”事件的行為包含三種，分別為口誤、下達錯誤命令及對飛行現狀產生遺忘，這三者之間的鏈接媒介為“或門”。

（二）事故樹最小割集

在空管過程當中，造成頂事件的因素眾多，而最小割集指的是最小的因素，同時也是頂事件產生的必要因素，在實際應用過程中，還被稱之為截止集。分析最小割集，能夠有效判斷空管系統當中每一個環節的強弱程度，從而及時預防其他風險的產生，同時也還能夠及時判斷頂事件受其影響的程度。在確定事故樹最小割集的過程中，應當嚴格按照以下原則進行：

首先，如果僅有一個基本事件存在于最小割集當中，則最大的結構重要度存在于該事件當中；其次，如果多個基本事件存在于最小割集當中，最大的結構重要度存在于擁有較少基本事件的最小割集當中；再次，如果相同的基本事件存在于多個最小割集當中，則最大的結構重要度存在于出現頻率較多的最小割集當中[2]。

在應用布爾代數運算法則的過程中，可以得到如下結果：如果某頂事件擁有六十六個最小割集，則產生這一現象的原因及途徑就包含六十六種，在以上提及原則基礎上，能夠確定基礎事件個數，其中包含不合理的管制室溫度、較弱的安全意識和較大的管制室噪音等，這些原因的存在是導致“錯忘漏”事件產生的根本原因，因此也應當成為空管日后安全管理過程中的關鍵所在[3]。

二、空管“錯忘漏”事件預警方法

（一）重要集合的建立

新時期，在積極進行“錯忘漏”事件預警的過程中，首先應當了解空管實施過程中，擁有三個指示體系，目標層為第一層，運用U來表示；人為、管理及設備運行過程中產生的“錯忘漏”事件為第二層，運用U1、U2等進行表達，而最后一層體系運行過程中是對上一層體系的分析和細化，通常以集合的方式展現出來，如U1={U1j}，其中j的取值為從1到12，j的取值是根據不同因素來確定的，人為因素、設備因素在計算過程中，j的取值范圍有所不同。

（二）預警指標體系評價

首先，預警指標評價集的構建。現階段，在積極進行空管“錯忘漏”事件預警方法研究的過程中，應積極構建預警指標體系，從而對工作中需要實施的目標進行確立，并對該指標應用過程中的安全等級進行明確的劃分，分別應用V1、V2、V3、V4、V5來表示非常安全和高度危機等含義，并積極分析不同指標現階段所處的狀態。

其次，單因素模糊評價矩陣的建立，構建預警指標體系評價的過程中，要想促使可靠性在該評價當中充分展現出來，應對相關評價集進行充分的分析，充分調查不同指標的安全等級。

最后，一級模糊綜合評價。根據以上矩陣能夠求出一級模糊評價指標，該數值應用Bi表示，其中1至4是i在應用過程中的取值。在經過詳細計算以后，能夠得出以下結論。

在實際運行過程中，目標層、環境和人為等因素擁有0.4到0.6的綜合參數值，這一數值充分說明其應用過程中，屬于基本安全，而多個因素當中，擁有最高危機度的是環境因素，擁有最低危機度的是管理因素[3]。在這種情況下，必須及時加強工作人員培訓，促使其日常工作過程中能夠始終保持高度的安全意識，并主動提升自身綜合業務能力，在工作中應用較強的責任感，降低“錯忘漏”事件產生的幾率。

結論：綜上所述，近年來，在我國經濟快速發展的背景下，民航迎來廣闊的發展空間，空管系統在民航整個系統當中具有不容忽視的地位，然而，“錯忘漏”事件的產生，嚴重影響了空管系統工作效率和質量，在這種情況下，及時加強空管“錯忘漏”事件發生機理與預警方法研究具有重要意義。

參考文獻

[1] 楊智. 空中交通管制安全風險預警決策模式及方法研究[D].武漢理工大學，2012.

[2] 劉小平. 航班延誤情境下旅客群體性突發事件致因機理及預警機制研究[D].武漢理工大學，2013.

[3] 李正宇. 空管人因不安全事件發生機理與控制方法研究[J]. 科技風，2015，12：245.