淺談社會醫療保險與商業醫療保險之間的關系

劉艷林

摘 要：目前我國醫療保險主要存在商業保險和社會保險兩種形式，這兩種醫療保險方式定位不同，互為補充，且不能夠相互取代。本文研究的重點就是分析商業保險和社會保險之間的關系，并在此基礎上提出更好的相互補充和融合的對策，這對于促進我國醫療保險事業的發展具有非常重要的意義。

關鍵詞：商業保險；社會醫療保險；相互關系

一、引言

我國醫療保險形式主要存在商業醫療保險和社會醫療保險兩種不同的形式，其中社會醫療保險是由國家立法并強制實施的一種醫療保險制度，其目的是為了解決勞動者及其家屬因病、工傷或者生育導致勞動能力喪失后的治療和基本生活問題，是由國家提供一定的經濟扶助和醫療服務的一種社會醫療保障制度，是國家的基本政策。而商業醫療保險則是屬于健康服務領域，是一種健康保險，是由當事人事先向提供商業醫療保險服務的金融機構，比如平安、泰康人壽等保險公司繳納一定的保費，只要當事人觸動啟動醫療保險的相關條款時，就能夠獲得相應的保險賠償。

二、商業醫療保險和社會醫療保險之間的關系

1.商業醫療保險和社會醫療保險的區別

（1）性質不同

社會醫療保險是國家政策保險，是國家貫徹醫療衛生政策的重要載體，承載著絕大多數百姓的醫療保險任務，屬于一種制度保險，因此社會醫療保險和社會保障制度緊密聯系在一起，是屬于社會保障制度中的重要組成部分。而商業醫療保險則是一種金融產品，屬于一種商業行為，保險人需要交納一定額度的保險費用，只要在觸動相應的賠償條款時，保險人就能獲得經濟賠償，而且保險額度往往沒有限制，保險人可以根據自己的經濟水平購買不同額度的商業醫療保險。

（2）實施方式不同

社會醫療保險是從政策和法律制度上實施的一種強制性保險，只要符合規定范圍的勞動者就必須要參加，并按規定交納一定額度的保險費用。而商業保險則不存在強制性，由投保人自主選擇，且只有在買賣雙方都自愿的前提下才會實施。

（3）經營主體不同

社會醫療保險的經營主體是國家，由國家機關設定相應的政府機構負責實施，具有社會公益性，不以盈利為目的，意在提升全社會的醫療保障水平和維護國家的安全和穩定。而商業保險的經營主體是保險金融機構，這些機構推出的各種商業醫療保險是以盈利為目的，屬于一種商業行為。

（4）醫療保障水平和服務范圍不同

社會醫療保險本著“低水平，廣覆蓋，多層次，統賬結合”的原則，隨著我國經濟水平的不斷提高，我國社會醫療保險的服務范圍和服務水平也呈現不斷上升的趨勢，為參保人員提供了更加完善的醫療保險服務。而商業醫療保險只對投保者提供醫療保險服務，但能夠根據投保人所繳納保費的多少提供多元化的醫療保險服務，往往是交費越多，醫療保障水平就會越高。從目前社會醫療保險和商業醫療保險的服務水平來看，顯然商業醫療保險的醫療保障水平要明顯高于社會醫療保險的保障水平。

（5）醫療保險費的負擔方式不同

社會醫療保險的保費是由勞動者、企業和國家三方共同承擔，且國家有明確的政策規定三方所承擔的繳費比例，個人負擔的部分是根據個人的基本收入來確定，這對于調節人民收入具有一定的作用，能夠在一定程度上提升社會的公平性。而商業醫療保險的保費則完全由個人承擔，且基本上是由商業保險公司根據醫療賠付率和本公司的經營狀況等因素來確定投保人的繳納比率和賠付額度，投保人可以根據自己的健康水平和醫療需求來確定投保險種和投保份額。

2.商業醫療保險和社會醫療保險互為補充

商業醫療保險和社會醫療保險都是一種醫療保障制度，其目的都是為了提升參保人員的醫療保障水平。在我國的醫療保險領域，商業醫療保險與社會醫療保險互為補充，相輔相成，互相促進。

（1）商業醫療保險是社會醫療保險的必要補充

目前，隨著社會醫療保險制度的發展和完善，我國社會醫療保險在農村的覆蓋率已超過了90%，在城鎮則達到了99%以上，社會醫療保險覆蓋面越來越全面。但是隨著社會的發展，醫藥費水平的不斷提高，越來越多的人迫切需要得到多樣化的醫療保險保障，但是由于政府資金有限且保障人群龐大等因素的限制，社會醫療保險顯然很難滿足人們的這種需求。

隨著人們越來越多樣化的醫療需求，商業醫療保險作為社會醫療保險制度的有力補充，積極開發個性化的商業醫療保險險種，最大限度的滿足了人們在醫療健康保障方面的多元化需求。

（2）商業醫療保險能夠分解社會醫療保險的負擔

目前，雖然采取提升單位的繳納比例和一定程度上的政策傾斜的方式，來分擔國家的資金投入，但是這種全面的醫療保障方式仍然會增加國家的負擔。比如日本，在全民醫療健康保障方面非常普及，但是個人卻依然負擔二成到三成的醫療費用，從這個比例上來說也是不低的。不過人們對商業保險卻相當青睞，這些商業醫療保險主要分為兩類，一類是保障小病及時得到醫治，大病手術能夠及時進行，以及患者身故之后還能繼承一部分的醫療保險費用。

3.商業醫療保險和社會醫療保險的相互融合

商業醫療保險和社會醫療保險互為補充，且相互促進，兩者的有效融合有利于我國醫療保險制度的進一步完善，也就是說一方面要大力發展社會醫療保險在社會保障體系中的基礎性作用，另一方面也要大力發展商業醫療保險在社會保障制度中的補充功能。

（1）政府要進一步明確社會醫療保險的政策定位，遵循“廣覆蓋、低水平”的原則，當然這個低水平也是一個相對浮動的概念，隨著國家經濟水平的提升會得到相應的提升。社會醫療保險僅僅是起到基礎保障作用，不可能為參保人提供個性化、多層次的醫療保險服務。這就需要商業保險公司不斷深挖個性化醫療保險的服務形式，建立多元化的商業醫療保險服務體系，同時，政府要積極的扶持和引導，在政策上給予支持，從而讓商業醫療保險能夠更好更快的發展。

（2）政府要從整體上掌控社會醫療保險和商業醫療保險的發展，針對當前的社會保障體系，對社會醫療保險制度制定短期以及中長期的發展規劃和目標，并針對這些目標，逐步引入商業醫療保險，來對當前社會醫療保障制度的缺陷進行合理的補充，商業醫療保險不能夠和社會醫療保險形成類似的服務，而是要存在著差異化的運營，這樣才能夠實現整個醫療保險服務產品的多元化。

（3）要合理劃分政府以及市場在醫療保險方面的作用，這也是明確我國商業醫療保險發展空間的一種形式。根據我國經濟水平和具體國情，盡可能全方面的覆蓋中低收入群體，保障其基本醫療保險需求，并根據國家財政收入來制定合理的起付線、封頂線以及報銷比例，也就是說社會醫療保險僅僅承擔有限的醫療保障責任，而且更多的是向中低收入人群傾斜。

（4）要不斷的完善相應的配套措施，優化社會醫療保險和商業醫療保險的監管制度。

三、總結

這兩者之間雖然存在本質上的不同，但是其目標基本一致，那就是為民眾提供醫療保障。商業醫療保險是社會醫療保險的有效補充，它能有效的解決社會醫療保險保障水平較低、保障內容單一等不足，同時也在一定程度上減輕了國家財政的負擔。只有基于這樣的定位，才能夠在發展我國醫療保障事業上，有的放矢，找到正確發展的方向，從而讓我國民眾獲得更為滿意的醫療保障。

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