經皮熱消融治療疑難部位肝腫瘤引導技術的臨床應用進展

李志艷

經皮熱消融治療疑難部位肝腫瘤引導技術的臨床應用進展

李志艷

肝腫瘤熱消融技術日趨成熟，已成為僅次于外科手術的常用治療手段。鄰近肝門、肝內重要管道、膽囊、膈肌和胃腸道等部位的肝腫瘤，由于操作難度大、并發癥發生率高，是經皮熱消融治療的相對禁忌證。近年來隨著經皮引導技術和消融設備技術的不斷進步，疑難部位的肝腫瘤可以進行經皮熱消融治療，并取得可靠療效。本文就經皮熱消融治療疑難部位肝腫瘤引導技術的臨床應用進行綜述。

肝切除術；肝腫瘤；消融技術；超聲造影；圖像引導

我國約有80％以上肝癌患者合并有肝硬化，肝臟儲備功能差，腫瘤位置居中以及并發癥多等因素，臨床中能夠進行外科手術治療的僅占10％～31％[1-2]。針對不能耐受或接受手術治療，手術不能完全切除的肝癌，以及晚期肝癌須減輕瘤負荷等情況，經皮熱消融滅活肝腫瘤具有創傷小、恢復快的特點，適用于腫瘤位置居中、臨近大血管、手術切除困難以及心肺功能較差的高齡患者或腫瘤復發須再次治療的肝癌患者。經皮熱消融技術主要包括射頻消融（radiofrequency ablation, RFA）、微波消融、激光消融及高強度聚焦超聲等，他們均利用局部熱效應原理滅活腫瘤組織，被廣泛應用于臨床。但是鄰近肝門、肝內重要管道、膽囊、膈肌及胃腸道等部位的肝腫瘤，由于操作難度大，并發癥發生率高，既往是經皮熱消融治療的相對禁忌證。如今隨著經皮引導技術和消融設備技術的不斷進步，這些疑難部位的肝腫瘤可以進行經皮熱消融治療，并取得了可靠療效[3-5]，為這類疑難部位肝癌患者提供了更多的治療選擇和希望。

1 經皮引導熱消融技術的種類及優缺點

治療前須使用多種影像學技術以不同成像方式和角度，全面地觀察肝癌及其鄰近重要解剖結構的空間關系，選擇科學的消融方案及安全的進針入路，提高消融治療的精準性及安全性。目前，在肝腫瘤消融治療過程中用于引導經皮治療的影像技術主要包括超聲、CT、MRI等，每一種引導技術都存在各自的優缺點，須針對不同部位的腫瘤選擇合適的引導方式，以確保在安全準確的前提下治療，并與療效直接相關。

1.1 CT/MRI經皮引導消融技術 CT/MRI能夠較早地發現肝腫瘤，且不受肺內氣體干擾（超聲不能穿透含氣的組織及臟器）、病灶位置等因素影響，可以在空間上顯示腫瘤與周圍組織之間的關系。增強MRI技術使小肝癌檢出率和確診率有較大提升，尤其是釓乙氧基苯甲基二乙烯五胺乙酸（gadolinium ethoxybenzyl diethylene triamine pentaacetic acid, Gd-EOB-DTPA）特異造影劑的動態增強MRI已經成為肝腫瘤較敏感、準確的影像學診斷方法，但其仍不能實時動態觀察病灶增強情況［6-7］。其引導治療是以術前掃描的影像為基礎，預估經皮路徑后穿刺進針，CT/MRI掃描1次或多次角度調整以確定消融目標位置，進針過程無法實時監測，在消融過程中也不能動態觀察病灶及其周圍血管的情況。因此，不能進行實時引導消融過程。而且，由于MRI引導時患者處于封閉的環境，不能實時動態觀察，掃描時間較長、價格昂貴以及須使用非金屬材質的消融針等原因，目前在臨床未被作為常規的引導技術進行局部微創治療。另外，CT也因其具有放射性，使其在腹部遠不及其在胸部經皮引導腫瘤消融中的應用普遍。

1.2 超聲經皮引導消融技術 超聲因具有實時動態、便捷、可操作性強以及無放射性損傷等特點，是目前肝腫瘤消融最常用的經皮微創治療的引導手段。同時，也因其可床邊檢查的便捷性、靈活性，可實現肝腫瘤消融的術前診斷，術中實時引導及術后反復多次的隨訪觀察。但對于部分特殊位置的病灶（如位于肝包膜下或膈頂處），以及由于介入術后、肝臟部分切除術后腸道網膜組織移位覆蓋等諸多因素導致肝實質回聲分布雜亂，使得病灶在超聲聲像圖上無法顯示或顯示不清，成為超聲經皮引導消融治療的難點和相對禁忌證。

2 超聲造影技術

超聲造影（contrast enhanced ultrasound, CEUS）是在灰階超聲基礎上使用增強對比劑，使原本呈無回聲的血液信號明顯增強，可顯著強化微細血管內的血流，并能提供血流灌注方式等信息，對于低速血流和管徑更小的血管能更好地顯示，大大提高了肝腫瘤內血流的顯示率。對于直徑較小（＜1 cm）的肝腫瘤，增強CT容易漏診，而超聲造影發現小病灶的敏感度更高[8]。其典型超聲造影表現為動脈期提前增強，門脈期及延遲期提前減退，各個造影時相的病灶與周圍組織之間均具有清晰的邊界，使得超聲造影實時動態引導經皮消融治療具有更高的準確性。

CEUS對肝腫瘤的診斷敏感度和特異性較高[9-11]，而肝腫瘤范圍、位置及數量決定了治療方案的選擇，術前進行CEUS可避免因腫瘤邊界不清晰或無明顯包膜造成的腫瘤范圍誤判，如浸潤型較大的肝細胞癌。Livraghi等[12]研究發現浸潤型腫瘤與非浸潤型腫瘤存在顯著的療效差異。因此在肝腫瘤消融治療前，明確腫瘤大小、邊界范圍、數量以及對鄰近組織的浸潤程度有助于提高療效[13]。消融術中應用CEUS進行引導，其作用表現突出[14-17]， Solbiati等[18]報道CEUS在RFA術前、術中及術后的應用，提示CEUS可有效引導消融治療和療效評價。隨著CEUS的廣泛應用，RFA局部復發率由16.1％降至5.9％。對那些常規超聲顯示困難的病灶，Minami等[19]應用CEUS引導21例常規超聲顯示不清的肝細胞癌行RFA，認為CEUS可以提高病灶的顯示率并有助于術中定位。尤其是在治療術后評價時，CEUS不受腫瘤組織內碘油沉積和腫瘤體周邊置入金標等情況的影響，可以根據肝腫瘤內造影劑的灌注情況評估腫瘤是否殘余活性病灶，給予補充治療。

CEUS不僅可以提高肝腫瘤檢出率，同時能夠指導術中采用的消融方案，從而有效避開膽管和大血管，特別是在進行疑難部位肝腫瘤消融時，利于選取合適的進針深度和方向，并對是否存在腫瘤殘留給予有效評價。因此，CEUS可以在肝腫瘤經皮熱消融治療前定位、定性，治療中實時引導和動態監測，以及術后即刻評估和補充治療中發揮重要作用，是目前臨床廣泛采用的肝腫瘤熱消融治療時經皮引導的主要手段。

3 虛擬導航技術

虛擬導航是利用磁感應技術將超聲和CT/MRI成像有效整合起來，通過位置對比設定和微調，使CT/MRI上顯示的病灶在超聲儀器上對位融合，實時動態同步顯示，從而將CT/MRI 良好的空間分辨力和超聲的實時性、操作簡便性結合起來［20-21］。研究表明對于常規超聲顯示困難的肝腫瘤，尤其是受肺內氣體、腸道內脹氣或骨骼遮擋的病灶，或常規超聲顯示為等回聲（與周邊組織無明顯邊界）的病灶，以及肝硬化、脂肪肝或經肝動脈化療栓塞、放療等原因造成肝實質回聲背景雜亂，邊界不清晰的病灶等[7，22-23]，利用虛擬導航技術將CT/MRI圖像與超聲或CEUS圖像實時融合，在CT/MRI圖像和實時超聲共同引導下，對腫瘤實施精確穿刺消融。該技術已應用于臨床，為肝癌的術前定位、定性和術中引導微創治療提供了新的方法［24-25］，并具有如下優勢。

3.1 實時動態引導 CT/MRI的數據為原始的醫學數字成像和通信標準三維空間數據，在超聲診斷儀上可實現實時動態多切面顯示。通過初始位置擬合后，磁感應技術自動跟隨超聲探頭的位置實時顯示與超聲切面同步的CT/MRI圖像。對于常規超聲無法顯示的肝臟局灶性病變，采用CT/MRI圖像對病灶進行準確定位后，有目標地進行CEUS，可以提高病灶的定位檢出率。尤其是當病灶動脈期異常灌注持續時間較短時，常規CEUS不容易觀察其動脈期異常灌注表現，借助虛擬導航及CT/ MRI定位更容易觀察病灶灌注的全過程。

3.2 術后同步評估 虛擬導航可協助CEUS將術前腫瘤的CT/MRI圖像與術后超聲造影圖像進行精確空間對位，根據消融灶是否覆蓋原腫瘤的范圍，判斷消融操作是否成功。這一方法不依賴病灶術前的CEUS圖像，即使術前CEUS 無法顯示病灶，也可利用CT/MRI 圖像與消融灶CEUS 圖像進行對比評價[26]。

3.3 優勢互補，提高安全性 以CEUS為主導的融合CT/MRI多種增強影像立體導航的方法，利用CEUS實時性好及局部分辨力高的特點，作為CT/MRI的補充，既可以實現術中精準定位，又能進行動態實時監測，實現1+1＞2的優勢互補放大，最大可能地提高治療的靶向性和腫瘤滅活效能。對于局部外突及臨近大血管及重要臟器的病灶，在CEUS與CT/MRI融合導航技術引導下，空間立體定位，實時觀察病灶周圍及大血管情況，可有效減少嚴重并發癥的發生。

4 展 望

根據2011年版《原發性肝癌診療規范》[27]，局部消融治療適用于最大直徑≤5 cm單發肝腫瘤；或數目≤3個，且最大直徑≤3 cm的腫瘤。對于不能手術切除的直徑＞5 cm的單發腫瘤，或最大直徑＞3 cm的多發腫瘤，局部消融可以作為姑息性綜合治療的一部分。第一肝門區腫瘤，緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜的腫瘤為局部消融治療時經皮穿刺路徑的相對禁忌。

虛擬導航技術應用超聲造影對腫瘤血管的敏感性，以及增強CT/MRI對腫瘤空間定位的準確性，多技術的聯合應用，使經皮微創熱消融治療既往屬于相對禁忌的疑難部位肝腫瘤成為可能，為不能手術切除的肝腫瘤患者提供了治療機會。在空間引導肝腫瘤消融滅活的同時，實時動態監測，減少穿刺次數，減輕患者痛苦，提高治療的有效性和安全性，將會逐步拓寬經皮熱消融治療肝腫瘤的適應證。

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（2016-11-20 收稿 2016-12-15 修回）

（責任編委 李 軍 本文編輯 胡 玫）

Progress in clinical application of image-guided percutaneous thermal ablation for hepatic tumor in difficult positions

LI Zhi-yan*
Department of Ultrasound, 302 Military Hospital of China, Beijing 100039, China

Thermal ablation technology has become the widely used and method in the treatment of hepatic tumor second only to surgical therapy. However, due to difficulty in the procedure and high complication rates, the hepatic tumors which are adjacent to hepatic hilum, intrahepatic important vessels and ducts, gall bladder, diaphragm, gastrointestinal tract and other important parts, are relatively contraindicated for percutaneous thermal ablation. In recent years, along with the progress of image-guided percutaneous technology and ablation equipment, image-guided percutaneous thermal ablation has obtained a reliable curative effect in these difficult positions of the hepatic tumors. In this paper, the clinical applications of image-guided percutaneous thermal ablation technology in the difficult positions of the hepatic tumors are reviewed.

hepatectomy; liver neoplasms; ablation technology; ultrasomic contrast; image-guided

R657.3；R454.1

A

1007-8134(2016)06-0378-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2016.06.015

首都特色基金（Z141100002114043）

100039 北京，解放軍第三〇二醫院超聲科（李志艷）

李志艷，E-mail: lzyyuer@sina.com

*Corresponding author, E-mail: lzyyuer@sina.com