介入治療后中心靜脈再置管在血管通路功能障礙中的應用*

文　津，劉新宇，蔣先洪，崔天蕾

(1.重慶醫科大學附屬永川醫院腎病風濕科，重慶 402160；2.四川大學華西醫院腎臟內科，成都 610041；3.河南省南陽市中心醫院血液凈化中心　473009)

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論著·臨床研究

介入治療后中心靜脈再置管在血管通路功能障礙中的應用*

文津1,2，劉新宇3，蔣先洪1，崔天蕾2△

(1.重慶醫科大學附屬永川醫院腎病風濕科，重慶 402160；2.四川大學華西醫院腎臟內科，成都 610041；3.河南省南陽市中心醫院血液凈化中心473009)

目的探討介入治療后中心靜脈再置管在血液透析患者血管通路功能障礙(HVAD)中的應用價值。方法前瞻性觀察2012年4～6月四川大學華西醫院腎臟內科長期血液透析患者出現HVAD，經臨床癥狀、體征和螺旋CT三維血管成像技術(CTA)或彩色多普勒超聲(CDU)檢測證實為中心靜脈狹窄或閉塞或血栓形成，在血管球囊擴張成形術治療后進行狹窄中心靜脈再置管。結果完成介入治療后中心靜脈再置管者9例。其中7例患者行帶滌綸套導管再置入術，經頸內靜脈入路3例，經頸外靜脈4例。2例經股靜脈行無滌綸套導管置入術。置管成功率為100%。所有患者術后透析的體外血流速大于300 mL/min，無明顯并發癥發生。在半年隨訪期內， 1例患者死亡于多器官功能衰竭，其余8例的導管功能良好。結論介入治療后中心靜脈再置管治療血管通路衰竭的HVAD患者療效顯著，安全性好，值得臨床推廣。

導管插入術，中心靜脈；超聲檢查，介入性；中心靜脈再置管；血管通路功能障礙

良好的血管通路是終末期腎臟病(ESRD)患者維持性血液透析治療的必備條件和重要保證，是患者賴以生存的生命線。目前，血管通路功能障礙(HVAD)不僅是 ESRD患者住院的主要原因，也是其死亡的主要原因。一方面，隨著糖尿病、冠心病、高血壓、肥胖等疾病的發病率日趨增高，HVAD發生率不斷上升；另一方面，隨著醫療水平的進步，ESRD患者的生存期大幅度延長，有限的血管條件不斷被耗竭。而如何在被損耗的血管基礎上重建新的有效血管通路已成為血液透析醫務工作者必須面臨的嚴峻挑戰。當自體動靜脈內瘺或移植血管內瘺無法建立或長期維持，反復置入中心靜脈導管和導管使用不當常會造成HVAD患者中心靜脈狹窄、閉塞和血栓形成。本研究應用介入治療修復功能障礙的中心靜脈，并行中心靜脈再置管術，為這部分患者重建血液透析通路，成功率高，無不良并發癥，取得滿意效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年4月至2012年6月四川大學華西醫院腎臟內科出現HVAD的維持性血液透析患者9例。其中，男3例，女6例，年齡68～80歲，平均年齡(71.8±3.9)歲；病程0.5個月至23.0年，透析時程0.5個月至12.0年。原發疾病為慢性腎衰竭尿毒癥期8例，急性腎衰竭1例。合并糖尿病5例，合并冠心病、心功能不全3例，合并腫瘤2例。既往長期HVAD史1～6次，平均2.1次/人；既往無滌綸套中心靜脈導管置入術史1～10次，平均3.0次/人。入選標準：年齡不超過80歲；規律性血液透析患者，每周3次；無法建立自體動靜脈內瘺；無法建立或患者拒絕移植血管內瘺；具有中心靜脈狹窄的癥狀或體征且被三維盤算機斷層掃描血管造影(CTA)或彩色多普勒超聲(CDU)證實，或中心靜脈導管置入術常規操作不能完成。排除標準：不足2周的血管內血栓形成；對造影劑過敏；嚴重心臟疾病；不能耐受手術；不能配合操作。

1.2方法患者取仰臥位，經右側股靜脈入路，穿刺后導絲上行至上腔靜脈，數字減影血管造影(DSA)確認上腔靜脈、無名靜脈、頸內靜脈、頸外靜脈和鎖骨下靜脈的具體狹窄部位及狹窄程度。先用導絲通過狹窄部位，選用合適直徑的球囊，監視下在狹窄段擴張球囊，DSA復查狹窄血管是否再通。如再通成功，應用Seldinger技術在局部浸潤麻醉下經右側頸內靜脈或頸外靜脈置入帶滌綸套雙腔導管；如再通失敗，則球囊擴張狹窄的股靜脈和下腔靜脈，再應用Seldinger技術在局部浸潤麻醉下經右側股靜脈置入無滌綸套導管。

2　結　　果

DSA顯示9例患者均出現右側頸內靜脈狹窄或閉塞，雙側頸內靜脈閉塞2例，頸內靜脈與無名靜脈交匯處狹窄4例，無名靜脈狹窄或閉塞5例，無名靜脈與上腔靜脈交匯處狹窄2例，鎖骨下靜脈狹窄3例，股靜脈狹窄2例。其中6例患者出現2處及以上中心靜脈狹窄。

本研究患者在DSA引導下行血管球囊擴張成形術治療者8例，術后造影顯示狹窄恢復良好。完成中心靜脈再置管者9例，3例患者經頸內靜脈入路，4例患者經頸外靜脈入路，分別成功完成帶滌綸套雙腔導管再置入術;2例患者經股靜脈行無滌綸套導管置入術，其中1例因右側無名靜脈完全閉塞，導絲不能上行，考慮不能完成頸內靜脈或頸外靜脈或鎖骨下靜脈導管置入而選擇股靜脈導管置入術,另1例患者在DSA顯示下頸內靜脈和鎖骨下靜脈纖細，代償側枝血管網形成而選擇股靜脈導管置入術。置管成功率為100%。所有患者術后透析的體外血流速均大于300 mL/min。所有患者均無血管穿孔、破裂、空氣栓塞、血栓栓塞、穿刺點感染或敗血癥等并發癥的發生。通過召回和電話隨訪的方式，繼續觀察6個月，1例患者死亡于多器官功能衰竭，其余8例的導管功能良好，透析的體外血流速均大于300 mL/min。

3　討　　論

功能良好的血管通路是血液透析的關鍵環節，具有足夠血流量、使用時間長、操作簡單、并發癥少的特點，它要求在沒有通路再循環情況下，能提供300～400 mL/min甚至更大的血流量，這為透析充分性和生活質量高提供重要保證。據美國統計數據分析顯示：HVAD是目前血液透析患者住院率和病死率最主要的原因。HVAD占所有血液透析患者住院原因的20%，占ESRD患者所有醫療費用的7.5%，高達每年1億美元，給社會和國家帶來沉重經濟負擔。

目前，永久性血管通路主要包括：自體動靜脈內瘺(AVF)，移植血管內瘺(AVG)，以及帶滌綸套長期留置導管[1-2]。毫無疑問，自體動靜脈內瘺是最重要的優先選擇。然而，隨著糖尿病、冠心病、高血壓、肥胖等疾病的發病率日趨上升，自身有限的血管條件不斷被耗竭，自體動靜脈內瘺往往難以建立和長期維持。在這種情況下，國外大部分患者選擇AVG作為永久血管通路，其使用比例高達所有透析患者的60%～70%；而在我國，尤其是西南地區，經濟水平相對欠發達，AVG往往無法建立和長期維持，帶滌綸套長期留置導管幾乎成為永久性血管通路的唯一選擇。一方面，國內外對HVAD的研究，大多集中在動靜脈內瘺功能障礙的防治策略上[3]，而對導管功能障礙及中心靜脈狹窄的防治研究相對較少；另一方面，我國西南地區受經濟水平和醫療技術發展水平的限制，長期反復多次置入中心靜脈導管，導致中心靜脈狹窄、閉塞和血栓形成，進一步加重血管通路的衰竭[4-5]。研究表明，中心靜脈狹窄和閉塞的發生率高達25%～40%，這已足需引起大家的高度重視[6]。假如中心靜脈狹窄和閉塞得不到及時干預，有效血管通路則難以重建，這部分患者的生命將面臨嚴重威脅。

中心靜脈狹窄、閉塞和血栓形成的主要處理手段包括介入治療和外科手術兩類，介入治療主要包括經皮血管成形術(PTA)、金屬裸支架(BMS)和覆膜支架(CS)；外科手術主要包括開胸取栓術[7]。NKF-K/DOQI在血管通路的臨床實踐指南中推薦PTA作為治療中心靜脈狹窄的優先選擇，對3個月以內的狹窄或彈性中心靜脈狹窄可考慮PTA聯合支架置入，而外科手術則應盡量避免[8-9]。另有研究表明，PTA治療中心靜脈狹窄，具有成功率高、創傷少、風險小、操作簡單和患者痛苦少等優點，不足的是復發率高，首次治療后血管再狹窄率達11.8%[10-14]。

因此，本研究在DSA引導下實施血管球囊擴張成形術，修復狹窄的中心靜脈，同時行中心靜脈再置管術，為9例HVAD患者重建有效血管通路。9例患者成功完成PTA治療，所有患者均順利完成中心靜脈再置管，術后透析流量滿意，無明顯并發癥的發生。經過半年的隨訪，僅1例死于多器官功能衰竭，其余8例患者的導管功能仍保持良好。可見，介入治療后中心靜脈再置管不僅療效顯著、安全性高、相對簡便，同時也彌補了PTA再狹窄率高的不足。盡管本研究臨床樣本量少，可靠的循證醫學證據仍有待更深入的臨床研究。但肯定的是，介入治療后中心靜脈再置管對依賴于帶滌綸套導管維持血液透析且血管通路衰竭的HVAD患者帶來了新的希望，具有廣闊應用前景，值得臨床推廣。

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Application of re-catheterization with interventional therapy in hemodialysis vascular dysfunction*

WenJin1,2,LiuXinyu3,JiangXianhong1,CuiTianlei2△

(1.DepartmnetofNephrologyandRheumatology,YongchuanHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing402160,China；2.DepartmentofNephrology,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu，Sichuan610014,China;3.BloodPurificationCenter,NanyangCityCenterHospital,Nanyang,Henan473009,China)

ObjectiveTo evaluate the effects of central venous re-catheterization with interventional therapy for hemodialysis vascular access dysfunction(HVAD).MethodsForm April to June in 2012,long-term hemodialysis patients with HVAD who received interventional therapy were prospectively observed in the nephrology department of west China hospital of Sichuan university.Central venous stenosis,obstruction or thrombosis was confirmed via clinical futures with computerized topographic angiography (CTA) or color doppler ultrasound (CDU),then digital subtraction angiography (DSA)-guided balloon angioplasty and re-catheterization were performed.ResultsNine cases succeeded in re-catheterization following with DSA-guided balloon angioplasty.Cuffed catheters were implanted for 7 cases,internal jugular veins were used as the sites of catheter implantation for 3 cases,and external jugular veins were used for 4 case.Other 2 cases were performed femoral venous catheterization.The blood flow reached to 300 mL/min or above,no complications was presented.After 6 months follow-up,one patient died from multiple organ failure,but the catheter function of other 8 cases was good.ConclusionThe interventional therapy with re-catheterization is recommended to be efficient and safe for severe HVAD patients.

catheterization,central venous；ultrasonography,interventional;re-catheterization;vascular access dysfunction

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.14.009

“十二五”國家科技支撐計劃項目(2011BAI10B08)；四川省衛生廳課題(140063)。作者簡介：文津(1986-)，主治醫師，碩士，主要從事風濕、腎臟疾病的臨床診治及科研。△

，E-mail：tianleicui@163.com。

R543.6

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1671-8348(2016)14-1900-02

2015-11-16

2016-01-26)