疏肝瀉火養血安神法治療廣泛性焦慮癥伴失眠的臨床觀察*

孟憲慧，于 崢，董洪坦，郭蓉娟

(1.北京市豐臺中西醫結合醫院，北京 100072;2.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700; 3.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078)

疏肝瀉火養血安神法治療廣泛性焦慮癥伴失眠的臨床觀察*

孟憲慧1，于 崢2，董洪坦1，郭蓉娟3△

(1.北京市豐臺中西醫結合醫院，北京 100072;2.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700; 3.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078)

目的:探討疏肝瀉火養血安神法治療肝郁化火型廣泛性焦慮癥(GAD)伴隨失眠的臨床有效性。方法:將70例肝郁化火型廣泛性焦慮癥伴失眠患者按隨機數字表法分為2組，治療組給予基于疏肝瀉火養血安神治則的中藥湯劑聯合鹽酸帕羅西汀口服，對照組單純口服鹽酸帕羅西汀，療程均為8周。在治療前及治療1周、4周、8周末以漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)對肝郁化火型廣泛性焦慮癥患者的焦慮程度及睡眠狀況進行評價。結果:2組治療前后比較，治療組與對照組在治療后各個時點HAMA評分差異有統計學意義;治療組在治療第8周末時點，PSQI各分項與治療前比較差異有統計學意義。對照組在治療第8周末時點PSQI在睡眠潛伏期、習慣性睡眠效率、睡眠紊亂分項與治療前比較差異有統計學意義，其余各分項比較差異無統計學意義。2組間比較，治療第8周末時點HAMA評分差異有統計學意義，PSQI各分項比較差異有統計學意義，治療總有效率差異有統計學意義。結論:基于疏肝瀉火養血安神治則的中藥湯藥聯合鹽酸帕羅西汀可以有效緩解GAD患者的焦慮癥狀對于GAD患者伴隨的失眠癥狀，疏肝瀉火養血安神治法有顯著的治療作用，效果優于單用鹽酸帕羅西汀者。

廣泛性焦慮癥;失眠;疏肝瀉火養血安神;鹽酸帕羅西汀

廣泛性焦慮癥(GAD)是最常見的焦慮障礙，表現為并非由實際威脅所導致的無明確對象和具體內容的精神緊張、提心吊膽、心煩意亂等，并伴有自主神經癥狀和運動不安，并持續6個月以上。據加拿大焦慮障礙協會(ADAC)在2014年7月發布的指南［1］:GAD的成人患病率為10.8%，患者易共病失眠、疼痛等軀體癥狀。西醫治療GAD推薦使用基于循證學依據的SSRIS或SNRIS類藥物［2］，GAD伴隨的失眠多聯合使用苯二氮卓(BZDs)類藥物。但由于患者懼怕SSRIS類藥物的潛在不良反應，如原發性精神緊張、失眠、惡心、性功能障礙等［3-4］;而BZDs類藥物存在藥物依賴綜合征［5］，導致患者不愿意堅持服藥或擅自停藥，使疾病反復發作。筆者跟隨郭蓉娟老師探討中藥治療GAD及其伴隨的失眠取得一定療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1顯示，選取2013年5月至2016年1月北京市豐臺中西醫結合醫院失眠專病門診74例氣郁化火型廣泛性焦慮癥患者，均符合本課題診斷、納入及排除標準。根據隨機數字表法將所有患者分為2組，治療組36例，對照組34例，2組共脫落患者5例，脫落患者數據不納入統計分析，2組患者基線情況比較差異無統計學意義。

表1 2組患者基線情況比較

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 符合上述診斷標準;以失眠為第一主訴;匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)總分≥8;漢密爾頓焦慮量表(HAMA)≥14分，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)＜18分;參照1995年實施的《中醫病證診斷療效標準》，中醫辨證屬郁病(氣郁化火型)。

1.2.2 排除標準 不符合納入標準;排除器質性失眠;哺乳和妊娠期婦女;因甲狀腺機能亢進、高血壓、冠心病等軀體疾病繼發的焦慮;因興奮藥物過量、催眠鎮靜藥物、抗焦慮藥物的戒斷反應，強迫癥、恐懼癥、躁狂癥、抑郁癥、精神分裂癥等伴發的焦慮;中醫辨證不符合氣郁化火型。

1.3 治療方法

治療組中藥組方:羚羊角粉0.6 g，白芍20 g，黃芩15 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣30 g(先煎)，酸棗仁30 g，夜交藤30 g，生地15 g，當歸15 g，黃芪15 g，香附15 g，郁金15 g，溫水浸泡30 min，水煎服每日1劑，分早晚2次服用。鹽酸帕羅西汀每次20 mg，每日1次，早晨頓服，中西藥合用療程8周。對照組單純口服鹽酸帕羅西汀每次20 mg，每日1次，早晨頓服療程8周。

1.4 評價指標及時點

入組時評價患者基線特征，包括性別、年齡等基線材料;于治療前后1周、4周、8周各評定1次:漢密爾頓焦慮量表(HAMA)，匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)。

1.5 療效評定標準

根據中華人民共和國中醫藥行業《中醫病證診斷標準》及衛生部制定的《中藥新藥治療失眠的臨床研究原則》。痊愈:睡眠時間回復正常，或夜間睡眠時間在6 h以上;顯效:睡眠明顯好轉，睡眠時間增加3 h以上，睡眠深度增加;有效:癥狀減輕，睡眠時間增加不足3 h;無效:治療后癥狀無明顯改善。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HAMA評分比較

表2顯示，2組治療前后比較，治療組與對照組在治療后各時點比較差異有統計學意義(P＜0.01或P＜0.05);2組間比較，治療第8周末時點差異有統計學意義(P＜0.01)。

表2 2組治療前、后HAMA評分比較(±s)

表2 2組治療前、后HAMA評分比較(±s)

注:與本組治療前比較:※P＜0.05，※※P＜0.01;與對照組比較:◎P＜0.01

組 別 例數 治療前 治療后1周 治療后4周 治療后8周治療組 36 21.36±7.6 17.58±5.2※ 12.96±5.6※※ 6.62±4.3※※◎對照組 34 22.27±3.2 17.77±9.6※ 13.08±2.6※※ 8.12±7.4※※

2.2 PSQI評分比較

表3顯示，2組治療前后比較，治療組各分項在治療前后比較差異有統計學意義(P＜0.05或P＜0.01)。對照組在睡眠潛伏期、習慣性睡眠效率、睡眠紊亂分項在治療前后比較差異有統計學意義(P＜0.05)，其余各分項比較差異無統計學意義，2組間在治療第8周末時點比較差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.3 2組總體療效評價

3 討論

失眠又稱不寐，屬于中醫學“寐不安”“不得臥”“目不暝”范疇。李士懋闡釋失眠的病因病機［11］:“不寐為神志病。心藏神，心主神志。神病則不寐。而神需要依賴人體正氣的奉養。所有影響正氣奉養心神的諸多因素，均可導致神的功能失養而出現不寐。病理因素可分為虛實兩端，虛者，正氣虧虛，無力奉養心神而不寐，實者邪擾心神而不寐，治療大法為虛則補之、實則瀉之。”

表3 2組治療前后匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)比較(±s)

表3 2組治療前后匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)比較(±s)

注:與同組治療前比較:※P＜0.05，※※P＜0.01;與治療組第4周末時點比較:#P＜0.05

項對照組治療組目治療前 治療后 治療前 治療后主 觀 睡 眠 質 量 2.56±0.81 2.39±0.98 2.43±0.57 1.53±0.39※※#睡 眠 潛 伏 期 2.23±0.89 1.67±0.87※ 2.14±0.82 0.97±0.80※#睡 眠 持 續 性 2.16±0.75 2.07±0.62 1.98±0.51 0.81±0.46※※#習 慣 性 睡 眠 效 率 2.25±0.66 1.11±0.38※ 2.29±0.60 0.34±0.43※※#睡 眠 紊 亂 2.13±0.64 1.24±0.45※ 2.02±0.48 0.96±0.42※#日 間 功 能 1.68±0.90 1.60±0.88 1.43±0.81 0.76±0.45※#

表4 2組患者臨床療效比較(±s)［例(%)］

表4 2組患者臨床療效比較(±s)［例(%)］

注:2組間比較:※P＜0.01

組 別 痊愈 顯效 有效 無效 總有效率治療組 13 10 9 4 88.88※6 8 10 10 70.58對照組

廣泛性焦慮癥目前屬于中醫學“情志病”范疇，但尚無確切的病名。近年來，郭蓉娟對廣泛性焦慮癥進行系統研究發現，GAD的中醫病理因素是氣滯、火盛、血虛，病位在肝、心，中醫證型是氣郁化火［6］，中醫治療原則是疏肝瀉火、養血安神。

結合上述觀點，GAD共病失眠是由于長期情志失調、郁怒傷肝、肝失疏泄、肝氣郁結、氣郁化火、擾動心神，日久耗傷肝陰、肝不藏血、神失所養的虛實夾雜證。

熊航［7-8］證實，郭蓉娟基于“疏肝瀉火養血安神”法則的瀉肝安神方，可以有效地改善GAD肝郁化火型患者的焦慮癥狀和生活質量。筆者在臨床過程中，基于該法組方治療GAD伴隨的失眠癥取得較好的臨床療效。其君藥是羚羊角粉，性寒味咸，入心、肝經，具有涼肝息風、清心安神的作用。現代研究證明有中樞性抑制、鎮痛作用，臣藥是白芍、生地黃、當歸、生龍牡、黃芩、香附、郁金。以白芍、生地黃、當歸滋肝陰、養肝血，以香附、郁金疏肝理氣、活血化瘀;佐藥是酸棗仁、夜交藤以養血安神;以黃芪作為使藥，諸藥合用以鎮肝息風、疏肝理氣、養血柔肝而終獲良效，奠定了郭蓉娟以“疏肝瀉火養血安神”論治廣泛性焦慮癥的臨床基礎。筆者以該法為基礎，應用于GAD伴隨的失眠取得較好療效，值得后學者推崇。

［1］Anxiety Disorders Association of Canada Canadian clinical practice guidelines for the managemet of anxiety，posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders［J］.BMC Psychiatry，2014，14(Suppl 1):S1.

［2］Baldwin DS，Ajel KI，Garner M.Pharmacological treatment of generalized anxiety disorder［J］.Curr Top Behav Neurosci，2010，2:453-467.

［3］Gartlehner G，Hansen RA，NOrgan LC，et al.Comparative benefits and harms of second-generation antidepressants for treating major depressive disorder:an updated meta-analysis［J］.Ann Intern Med，2011，155:772-785.

［4］Serretti and chiesa，，Sinclair LI，Christmas DM，Hood SD，et al.Antidepressant-included jitteriness/anxiety syndrome;Systematic review［J］.Br J Psychiatry，2009，194:483-490.

［5］王繼輝，甘照宇，吳小立，等.門診廣泛性焦慮癥患者中苯二氮卓類藥物依賴的影響分析［J］.中國藥物依賴性雜志，2012，5(12):45-48.

［6］郭蓉娟，王穎輝，韓剛，等.廣泛性焦慮癥的中醫癥狀學調研［J］.北京中醫藥大學學報:中醫臨床版，2006，13(5):1-7.

［7］熊航，郭蓉娟，王玉來，等.瀉肝安神方改善廣泛性焦慮癥患者生活質量的觀察［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2014，12(1):34-46.

［8］熊航，郭蓉娟，王玉來，等.瀉肝安神方治療廣泛性焦慮癥100例臨床觀察［J］.中醫雜志，2014，65(1):12-14.

［9］耿東，郭蓉娟.廣泛性焦慮癥中醫癥狀及證候要素的臨床調研［J］.北京中醫藥大學學報，2013，55(6):421-425.

［10］耿東，郭蓉娟.基于現代文獻的焦慮癥中醫證候研究［J］.北京中醫藥大學學報，2013，55(7):484-487.

［11］李士懋，田淑霄.李士懋田淑霄醫學全集［M］.北京:中國中醫藥出版社，2015:280

Clinical Observation of Liver-fire Purging，Nourishing Blood and Tranquilization Method for the Treatment of Generalized Anxiety Disorder Associated with Insomnia

MENG Xian-hui1，YU Zheng2，DONG Hong-tan1，GUO Rong-juan3△
(1.Beijing Fengtai Hospital of traditional Chinese and Western Medicine，Beijing 100072，China; 2.Institute of basic theory for Chinese medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China; 3.Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China)

Objective Discussing the clinical effectiveness of liver-fire purging，nourishing blood and tranquilization methods for generalized anxiety disorder(GAD)of liver depression forming fire type associated with insomnia.Methods 70 cases of liver depression forming fire type generalized anxiety with insomnia were randomly divided into two groups，treatment group was given medicine both of traditional Chinese medicines based on liver-fire purging，nourishing blood and tranquilization therapeutical principle combined paroxetine hydrochloride oral，control group pure oral paroxetine hydrochloride，a course of 8 weeks.Before the treatment and treatment for 1 week，4 weeks，8 weeks，with Hamilton anxiety scale(HAMA)，Pittsburgh sleep quality index scale(PSQI)on liver depression type fire level of anxiety in the patients with generalized anxiety and evaluate the sleep status.Results Compare two groups before and after treatment:the treatment group and control group after treatment of each point，HAMA scores have significant difference;The treatment group after treatment of 8 weeks point，PSQI breakdown compared with before treatment，all have significant difference.Control group after treatment of 8 weeks point PSQI in sleep latency，habitual sleep efficiency，sleep disorder separately compared with before treatment，there are significant differences，the rest of the breakdown no difference.Comparison between the two groups:treatment of 8 weeks point，HAMA scores have significant difference;PSQI breakdown had significant difference;Total effective rate had significant difference.Conclusion:medicine both of traditional Chinese medicines based on liver-fire purging，nourishing blood and tranquilization therapeutical principle combined paroxetine hydrochloride can effectively alleviate the symptoms of anxiety in the patients with GAD.For GAD patients with insomnia，liver-fire purging，nourishing blood and tranquilization treatment has obvious therapeutic effect，the effect is better than paroxetine hydrochloride alone.

Generalized anxiety disorder;Insomnia;Liver-fire purging;Nourishing blood and tranquilization; Paroxetine hydrochloride

R749.7+2

:B

:1006-3250(2016)08-1068-03

2016-02-23

第三批北京市中醫藥人才(三類125人才);“院所協同創新”科研專項基金項目(YZ-1516)

孟憲慧(1975-)，山西文水人，副主任醫師，醫學碩士，從事中醫治療眩暈、頭痛、情志病、月經失調的臨床與研究。

△通訊作者:郭蓉娟(1964-)，山西交城人，主任醫師，醫學博士，從事中醫治療腦血管病、情志病、失眠的臨床與研究，Tel: 18611377633，E-mail:dfgrj@yahoo.com。