《傷寒論》第149條探析

韋漢文，張國駿，耿玉千

(天津中醫藥大學，天津 300100)

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·文獻研究·

《傷寒論》第149條探析

韋漢文，張國駿*，耿玉千

(天津中醫藥大學，天津 300100)

關于《傷寒論》原文第149條，諸多醫家均對條文中的“柴胡湯證”有所闡發，且多認為半夏瀉心湯證的病機為寒熱錯雜。研究認為“發熱”一癥是診斷柴胡湯證的關鍵；半夏瀉心湯證的病機為脾胃受損，運化失職，痰濕中阻，導致脾胃氣機痞塞，升降失常，而非寒熱錯雜。

嘔而發熱；痞；柴胡湯證；半夏瀉心湯

《傷寒論》一書文簡理奧，筆者有幸拜聽張國駿教授授課，對《傷寒論》第149條“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”有所感悟，認為條文中的柴胡湯證以及半夏瀉心湯證兩處頗有討論的必要。對此，筆者貿然提出以下拙見，望同道斧正[1]。

1　對“柴胡湯證具”的認識

1．1諸家之論成無己[2]認為：“傷寒五六日，邪在半表半里之時；嘔而發熱，邪在半表半里之證，是為柴胡證具。”成氏直言其病變層次在半表半里，對其為何是病變層次在半表半里的“柴胡湯證”則模棱兩可。陳修園[3]認為：“太陽傷寒至五日，為少陰主氣之期，六日，為厥陰主氣之期。大抵五、六日之間，是少、厥、太三經之交也。太陽主開，嘔而發熱者，欲從樞外出之象，其余皆為柴胡證悉具。”陳氏從《內經》關于外感熱病的一般傳變規律與三陰三陽開闔樞的角度論述了“傷寒五六日，嘔而發熱”為柴胡湯證，筆者認為這種解釋的不足之處系過于理論化，忽略了從《傷寒論》角度認識此證。《醫宗金鑒·訂正仲景全書·傷寒論注》[4]：“今傷寒五六日，嘔而發熱者，是邪傳少陽之病也。”亦未詳解。《傷寒論講義》[5](五版教材)及《傷寒學》[6](普通高等教育“十一五”國家規劃教材)均解釋為“傷寒，病本在表，經五六日，邪氣有內傳之機，證見‘嘔而發熱’，說明邪傳少陽。少陽屬膽與三焦，凡陽經為病，必見發熱。邪在膽，逆在胃，胃氣上逆則作嘔，故發熱而嘔是少陽主證，即‘柴胡湯證具’。”僅從“傷寒五六日”邪氣有內傳之機，便直言“嘔而發熱”是邪傳少陽的“柴胡湯證”未免武斷，且文中關于“嘔而發熱”的機理均是在定其為柴胡湯證的基礎上解釋的，有先入為主之嫌。此易致后學對條文的理解產生偏頗。

1．2原文辨析發熱作為主癥出現，表現為病在三陽。嘔者，亦可見于三陽病，如太陽病的“體痛，嘔逆(第3條)”、“鼻鳴干嘔(第12條)”；陽明病如第185條“傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也。”第243條“食谷欲嘔，屬陽明也”；少陽病如第266條“本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食……”，“心煩喜嘔(96條)”等等。既然如此，緣何但見“嘔而發熱”就為柴胡湯證呢？

發熱一癥，雖三陽病俱見，但有所不同。太陽病之發熱，如原文第1條太陽病提綱證所說“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”外邪束表，衛氣被遏，肌表失于溫煦，故見惡風寒，此為太陽病的必見癥，貫穿太陽病始終。第3條“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒……名為傷寒。”太陽病之發熱雖為必見癥，而有遲、早之不同，但惡寒在太陽傷寒中必定先見[7]。此言發熱而不言惡寒，知其非為太陽病。陽明病邪熱熾盛，充斥、蒸騰于內外，故其發熱為身熱而惡熱，且多伴汗出等癥，如原文第182條“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也。”第183條“問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。”[8]以此亦可排除陽明病，根據排除診斷法可知此發熱屬少陽為病。少陽病柴胡證，其熱型不僅可表現為往來寒熱，亦可表現為發熱，如原文第394條“傷寒差以后，更發熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之；脈沉實者，以下解之。”又如第379條直言“嘔而發熱者，小柴胡湯主之。此條亦見于《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治篇》第15條，在諸多以嘔吐為主癥的病證中，更是將發熱作為診斷其為柴胡湯證的依據。所以在“傷寒五六日”邪氣有內傳之機時，證見“嘔而發熱”，可診斷其為少陽柴胡證，故曰“柴胡湯證具”。

排除診斷法在《傷寒論》中比比皆是，如第5條“傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也。”即是仲景使用排除診斷法判斷疾病發展趨勢[9]。余如第61條、第166條、第174條等等皆運用了排除診斷法判斷疾病證候[10]，不一一列舉。故可以依據排除診斷法判斷“傷寒五六日，嘔而發熱者”為柴胡湯證，且“發熱”一癥為確診為柴胡湯證的關鍵。

2　對半夏瀉心湯證的認識

仲景對半夏瀉心湯的記述，除了第149條述及的“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”外，還見于《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治篇》第10條“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”[11]可知半夏瀉心湯主治胃脘痞滿，或見嘔吐、腸鳴之癥。第149條半夏瀉心湯證乃是由于少陽柴胡證誤下后脾胃受損，運化失職，痰濕內生，致脾胃斡旋氣機的功能失常，氣機痞塞而成，故現痞滿；脾胃斡旋氣機功能失調，升降失常，故除了痞滿，亦可表現為胃氣不降之嘔吐、噯氣，氣機逆亂，脾氣不升之腸鳴等癥[12]。第157條的生姜瀉心湯證的脾胃虛弱，腐熟運化失職，氣機升降失常，水濕內盛下趨的程度較半夏瀉心湯重，表現為“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利”。第158條的甘草瀉心湯證是三瀉心湯中的最重證，其脾胃虛弱，不能腐熟運化，氣機痞塞，升降失常的程度亦為三瀉心湯證中最重，見“其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。”“此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也”，即脾胃虛弱，氣機升降失常，可謂將三瀉心湯的病機一語道出。因其痞本于脾胃虛弱[13]，故愈下則愈虛其本，而見“復下之，其痞益甚”。

由此可知，半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯病機相同，程度有別，其脾胃虛弱，痰濕中阻，氣機痞塞，升降失常的程度是依次加重的，也提示半夏瀉心湯病機為脾胃受損，運化失職，痰濕內生，致脾胃斡旋氣機的功能失常，氣機痞塞。

誠然，“以方測證”是學習《傷寒論》的方法之一，但因此推論半夏瀉心湯中辛溫之半夏、干姜與苦寒之黃連、黃芩并用的病機當為“寒熱錯雜”，未免武斷，從三瀉心湯證的癥狀來說，可以診斷出脾胃受損，氣機升降失常之病機，無法診斷出寒熱錯雜，正如第158條所言“但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也”[14]。況且若用寒藥就必定治熱，用熱藥就必定治寒，則其中醫思維未免過于僵化。半夏瀉心湯為治“痞滿(硬)”之證，方名“瀉心”即瀉胃消痞，治法為消痞，藥物為辛開之半夏、干姜與苦降之黃芩、黃連搭配。以此可知，半夏瀉心湯一定要體現出“瀉”的功能特征，仲景本意是取其辛開苦降以“瀉”心下之痞，調節脾胃氣機升降[15]。臨床應用中痞證雖有寒熱偏向之不同，但只要抓住了半夏瀉心湯證脾胃受損，痰濕中阻，氣機升降失常，痞塞于中之病機，可適當調節姜、夏與芩、連的比例，此為應變思維，亦不出仲景之意[16]。

總之，從過度“以方測證”推論半夏瀉心湯證的病機為寒熱錯雜未免僵化了中醫思維，這種倒推法也無益于臨床，甚至有脫離臨床之嫌。半夏瀉心湯證的病機應為脾胃受損，運化失職，痰濕內生，致其斡旋氣機的功能失常，氣機痞塞，而非寒熱錯雜。

3　小結

固然，少陽病柴胡證以往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔等癥為基本特點，但是柴胡湯證屬半表半里，意即外連于表，內連于里，所涉及的病位廣，病癥雜，變化多，其“但見一證便是”應辨證看待。如第149條的“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具”，“嘔而發熱”作為主癥，“發熱”一癥有別于太陽病、陽明病熱型，為確診“柴胡湯證”的關鍵，最具診斷價值。雖然半夏瀉心湯“寒熱并用”，但其病機卻非“寒熱錯雜”，而是“胃中虛，客氣上逆”，即脾胃受損，運化失職，痰濕中阻，導致脾胃氣機痞塞，升降失常；其用藥亦是取其辛開苦降，調節脾胃氣機，和胃消痞。只有準確理解并結合仲景原文，才能準確認識到仲景對疾病辨治的思維，進而才能正確的指導臨床[17]。

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Brief discussion on 149 th inTreatise on Febrile Diseases

WEI Hanwen,ZHANG Guojun*,GENG Yuqian

(Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300100,China)

On the original text inTreatiseonFebrileDiseaseson article 149th,many doctors are to the provisions of the |“Bupleurum decoction syndrome” has been elucidated and think of pathogenesis of Banxia Xiexin decoction syndrome is intermingling of cold and heat.The research argues that “fever” is the key to diagnosis of Bupleurum decoction syndrome;pathogenesis of Banxia Xiexin decoction syndrome is spleen and stomach damage,transport of dereliction of duty,in phlegm resistance,leading to swelling of the spleen and stomach,and disturbance in ascending and descending,rather than the intermingling of cold and heat.

vomiting and fever;distention and fullness;Bupleurum decoction syndrome;Banxia Xiexin decoction

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.05.067

韋漢文(1989-)，男，碩士研究生，主要從事《傷寒論》辨證論治體系研究。

張國駿，教授，碩士研究生導師，電話-18102160142,電子信箱-whw63649826@163.com

R222

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2095-6258(2016)05-1070-02

2016-05-07)