葉天士《臨證指南醫案》上焦痹證診治特色

時　瀟，劉蘭林，馬占山，陳慶偉，黃美月

(1.安徽中醫藥大學研究生部，合肥 230038；2.安徽中醫藥大學溫病學教研室，合肥 230038)

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葉天士《臨證指南醫案》上焦痹證診治特色

時瀟1，劉蘭林2*，馬占山1，陳慶偉1，黃美月1

(1.安徽中醫藥大學研究生部，合肥 230038；2.安徽中醫藥大學溫病學教研室，合肥 230038)

從葉天士《臨證指南醫案·卷四》中所載案例的臨床癥狀、辨診、治法及藥物總結分析其對胸痹和肺痹的病因病機及診治特色。葉天士認為，肺痹病因病機為上焦濕熱壅塞，肺氣不通；上焦氣分壅熱，肺不升降；上焦氣機紊亂，肺氣升降失調。胸痹的病因病機可分為不通則痛和不榮則痛。葉氏對于肺痹和胸痹診斷方面注重首辨寒熱，治療則以重調氣機、健脾化痰為主。

葉天士；《臨證指南醫案》；上焦痹癥；病因病機

葉天士，名桂，號香巖，別號南陽先生，清代著名醫家。《臨證指南醫案》[1]乃葉氏門人弟子收集并整理的中醫臨床醫案，反映了葉氏臨證思想。《臨證指南醫案》共收集上焦痹證(包括肺痹和胸痹)首診病案29例，2診及3診病案共5例。本文以病案中患者病情癥狀、辨證及用藥為研究對象，探討上焦痹證病因病機，最后發現并總結歸納出葉氏診治上焦痹證特色，為后世中醫臨床實踐的學習及發展提供參考。

1　上焦痹證病因病機

葉氏《臨證指南醫案》之上焦痹證包括肺痹及胸痹，肺痹主要發病部位在肺，胸痹主要發病部位在心，兩者臨床癥狀有異，不難鑒別，因此病因病機則不同。但由于二者均屬痹證，則總病機可歸納為邪氣阻塞，脈絡不通而致痹。

1.1肺痹病因病機“肺痹”這一病名首見于《素問·痹論篇》[2],曰:“凡痹之客五臟者:肺痹者,煩滿,喘而嘔”。在現代醫學中，肺痹相當于臨床中的肺纖維化[3]。“痹者閉也，五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹”[4]。再者諸如肺痹的記載也可見于《素問·五臟生成篇》曰：白脈之至也，喘而浮，上虛下實，驚，有積氣在胸中，喘而虛，名曰肺痹，寒熱，得之醉而使內也。”記載肺痹病因病機的古文不在少數，如《內經》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹，皮痹不已，內舍于肺”，指出肺痹產生的外因主要為風邪、寒邪和濕邪。《癥因脈治·卷三·痹證論》曰:“肺痹之因，或形寒飲冷，或形熱飲熱。”指出肺痹成因也可為熱邪。肺為五臟中之嬌臟，肺通外界，易受外邪侵襲成病[5]。

葉天士《臨證指南醫案》卷四中將肺痹另立一門，記載首診病案14例，2診及3診病案4例。葉氏將病因由風、寒、濕三氣雜至擴展為六淫成痹理論，由此可見葉氏首倡六淫成痹的理論[6]。葉氏《臨證指南醫案》病案簡易明了，案中肺痹成因主要包括六淫之邪和內因氣機壅塞2種，病機主要包括上焦濕熱壅塞，肺氣不通；上焦氣分壅熱，肺不升降；上焦氣機紊亂，肺氣升降失調。葉天士提出的六淫七情，飲食勞倦內傷皆可致痹，是肺痹病因學上的創新[7]。

1.1.1上焦濕熱壅塞，肺氣不通《臨證指南醫案·卷四》曰：“肺象空懸，氣窒聲音不出。舌乃心苗，熱灼則舌本不展。以唇口肺微之病，乃辛熱酒毒之痹。”酒毒乃濕熱之邪，易阻塞氣機，使肺氣不展而致肺痹。濕熱之邪易傷肺陰，致水不濟火、火灼肺陰證[8]。

1.1.2上焦氣分壅熱，肺不升降《臨證指南醫案·卷四》曰：“經熱津消，咳痰痹痛。若渴飲咳甚，大便不爽，余熱壅于氣分。”由此可見，氣分壅熱證癥見大渴，大咳，大便干結等。

1.1.3上焦氣機紊亂，肺氣升降失調《臨證指南醫案·卷四》曰：“脈小澀，失血嘔逆之后，納谷月真脹，小便短赤，大便七八日不通。此怒勞致氣分逆亂，從肺痹主治。”由此可看出肺部氣機逆亂可致肺痹。外感溫熱之邪從口鼻而入，阻遏肺氣，使肺氣通降展布失常，則邪結痹于肺，成肺痹[9]。《臨證指南醫案·卷六》曰：“情懷悒郁，氣機郁結”，病位雖在肝但病極可致肺成肺痹，如：“怒勞氣機逆亂”(《肺痹》)。

1.2胸痹病因病機胸痹主要屬于心系病證，病位在上焦胸中。現代醫學多指冠心病心絞痛[10]。“胸痹”一名首見于《靈樞·本臟》，但未作明確描述，只提到“肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣”。到漢代，張仲景認為其病機特點為“陽微陰弦，即胸痹而痛”。并在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中首次指出:“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數”[11]。葉氏《臨證指南醫案·卷四》中記載胸痹病案16例，曰：“中陽困頓，濁陰凝肺。胃痛徹背，午后為甚。即不嗜飲食，亦是陽傷。”亦曰：“始于胸痹，六七年來，發必嘔吐甜水黃濁，七八日后漸安……甘味色黃，都因中焦脾胃主病”。由此葉天士認為胸痹的成因主要為不通則痛和不榮則痛2種。

1.2.1不通則痛葉天氏《臨證指南醫案》曰：“中陽困頓，濁陰凝肺”“因勞，胸痹陽傷，清氣不運”“胸痹因怒而致，痰氣凝結”“痰飲凝聚，清陽失曠，氣機不利”“寒濕郁痹，胸痹如悶”“邪久入絡，凝聚心脈，胸痹引痛”。葉氏認為濁陰凝聚困阻中陽，寒濕郁閉，血絡閉阻及勞甚均可導致胸痹而痛。寒凝因素引起胸痹發作，實質上是寒凝氣滯，進而導致血瘀的過程[12]。

1.2.2不榮則痛陽虛陰盛、本虛標實為胸痹的關鍵病機[13]。《太平圣惠方》曰:“夫胸痹短氣者，由臟腑虛弱，陰陽不和……今陽虛屬上焦，所以胸痹，陰強則令心痛也。”《圣濟總錄》曰:“陽虛而陰厥，致令心痛，是為厥心痛。”葉氏亦認為：“……甘味色黃，都因中焦脾胃主病。”脾胃乃后天之本，脾胃先天陽虛，胸中陽微不運，久則陰乘陽位而成胸痹；實邪致病多為胸痹初起，久則耗傷心陰、心陽、腎陰及腎陽，臨床可見心腎陰虛、氣陰兩虛、陽氣虛弱、心陽欲脫、氣虛血瘀、陽虛濕留證。

2　上焦痹證診治特色

葉氏《臨證指南醫案》案例簡單明了，包含邪在病位，典型臨床癥狀，治法及方藥。同一疾病雖有不同證型，所用方藥有所不同，但詳觀方藥可發現總體治療方向及主藥一致。經統計，葉氏《臨證指南醫案》肺痹和胸痹證案例中共用杏仁14 次(左右),薏苡仁9次，半夏8次，桂枝 7次，薤白7次，茯苓皮 7次，生姜7次，蘆根6次等應用最廣的9種藥物。由此總結葉氏診治上焦痹證重視辨寒熱；治療痹證，重調氣機；根除痹證，健脾化痰為主。

2.1診斷痹證，重視辨寒熱八綱辨證是中醫辨證的綱領[14]，指表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個綱領。葉氏重視辨寒熱，如“肺氣閉阻，面浮胸痞，寒熱”“如苦寒治中下，上結更閉”“偏冷偏熱……用微苦辛以宣通”等均已表達辨上焦痹證，首辨寒熱尤為重要。中醫重視辨證論治，寒證用熱藥，熱證用寒藥。清邪在上，不可用大黃、黃連等苦寒之藥，否則邪氣不能透達反而內陷于里，邪閉更加明顯，此時當用射干、麻黃、杏仁、牛蒡子、桔梗等輕清氣藥透邪外出。如若溫邪侵襲，形體畏寒肺痹而致肺氣不通，當用杏仁、郁金、瓜蔞皮、蘇梗等苦辛之藥宣通肺氣。

2.2治療痹證，重調氣機從上述藥物使用頻數表可知杏仁使用頻率最高，經統計降逆或宣通肺氣的藥物頻率為51.3%，占總藥物頻數的一半以上，尤以杏仁、桔梗、半夏居多。如《臨證指南醫案》曰：“肺中稍爽，痰黏氣逆，腹膨。開肺理氣為主。”以枇杷葉、厚樸、杏仁、白蔻仁等理氣藥物行氣除脹主之。治療肺痹，要從橫的方面達到宣開，從縱的方面收到肅降作用，從而氣痹開，治節行[15]。開宣肺氣，宣通氣滯，使邪有出路而達治療效果[16]。再者“氣阻胸痛”者以半夏、杏仁、桔梗、橘紅等藥物行氣解阻除痹痛。再如胸痹因怒而致使痰氣凝結，當以瓜蔞、半夏、薤白、生姜等寬胸散結藥物主之。

2.3根除痹證，健脾化痰為主痹證產生的直接原因為氣機不利，血脈閉阻而致。而最關鍵的間接原因則為熱邪灼傷津液，煉液為痰；外形濕邪凝聚為痰；脾虛濕從內生為痰。再從“百病皆因痰作祟”[17]就可以看出痰在疾病發病中的作用極其重要，痰邪可阻滯血液運行，陰痰可以傷陽，陽痰可以劫陰，陽氣受損，無力推動血液運行，陰血損傷，脈絡無以充盈。葉氏治療痹證多用健脾化痰之藥，總統計肺痹和胸痹案例中健脾化痰藥物使用頻率高達30%，尤以薏苡仁、半夏、茯苓為代表。

《臨證指南醫案》乃葉天士留于后世著名醫學專著之一，肺痹及胸痹被其專列于卷四中一門，足以說明痹證的重要性。本文從病因病機、辨診及用藥來探討肺痹及胸痹的診治特色，總結出葉氏治療上焦痹證重視首辨寒熱，重調氣機，以健脾化痰為主3個方面。

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YE Tianshi above Guide to Clinical Practice Case diagnosis and treatment of coke arthromyodynia features

SHI Xiao1,LIU Lanlin2*,MA Zhanshan1,CHEN Qingwei1,HUANG Meiyue1

(1.Graduate Department,Anhui University of Chinese Medicine,Hefei 230038,China;2.Science of Seasonal Febrile Diseases Section,Anhui University of Chinese Medicine,Hefei 230038,China)

GuidetoClinicalPracticeCaseone of the works of the Qing Shi Wen YE Tianshi famous physician,physicians their offspring medical record,drug research is also unusual.YE Tianshi for diagnosis and treatment of lung Chest and Bi has had its special features,and clinical applications instructive.This article is the mining and Probe YE TianshiGuidetoClinicalPracticecasefor coke Bi syndrome (lung paralysis and Chest) diagnosis and treatment characteristics.Therefore,by studying YipGuidetoClinicalPracticeCasevolumeIVin all cases of clinical symptoms,diagnosis identified,therapy and drug analysis to Probe Chest and lung paralysis etiology and pathogenesis,diagnosis and treatment characteristics.YE believes the etiology and pathogenesis of lung paralysis on the Shangjiao heat congestion,lung nowhere;Shangjiao gas separation obstruct heat,pulmonary open drop;Shangjiao gas machine disorders,lung movements disorders;Chest pathogenesis separable is no pain and no glory is pain.YE for lung paralysis and Chest focus first identified chills and fever diagnosis,treatment places retune qi,tonifying spleen mainly.

YE Tianshi;GuidetoClinicalPracticeCase;Bi syndrome;etiology and pathogenesis

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.05.003

安徽省精品資源共享課資助項目(2012gxk063)；安徽中醫藥大學2015年度學科重點建設項目(201505)。

時瀟(1990-)，女，碩士研究生，主要從事中醫臨床基礎專業(溫病學方向)研究。

劉蘭林，女，醫學博士，教授，碩士研究生導師，電話-13955131369，電子信箱-lanlinliu@qq.com

R2-52

A

2095-6258(2016)05-0887-03

輯：張海洋

2015-11-26)