3.0T高分辨率MRI在直腸癌術前T分期中的價值

唐 娜，尚乃艦，張紅霞

（哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院放射科，黑龍江 哈爾濱 150040）

3.0T高分辨率MRI在直腸癌術前T分期中的價值

唐 娜，尚乃艦，張紅霞

（哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院放射科，黑龍江 哈爾濱 150040）

目的：探討3.0T高分辨率MRI在直腸癌術前T分期中的價值。方法：收集我院結直腸外科手術治療的95例直腸癌病例，術前行MRI檢查，與術后病理對照，分析MRI T分期與病理T分期的一致性。結果：T分期總診斷正確率為89.5%（85/ 95），各期診斷正確率分別為T1～T2期90.5%（86/95）、T3期89.5%（85/95）、T4期98.9%（94/95）。MRI術前T分期與術后病理T分期具有較強的一致性（Kappa=0.764，P=0.000）。結論：3.0T高分辨率MRI可以較準確的進行術前T分期。

直腸腫瘤；磁共振成像

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，在歐美國家，其發病率與死亡率位居第2位，在我國，其發病率和死亡率位居第4位[1]，并且有逐年上升的趨勢，同時5年生存率較低，僅為40%～50%[2]。目前直腸癌的治療仍以手術為主，NCCN指南提出對進展期T3期及其以上直腸癌進行術前新輔助治療，所以準確的術前T分期對臨床治療方案的制定和預后評估都具有重要的意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2014年4月—2015年7月經我院結直腸外科手術治療的95例直腸癌病例。患者在手術前均未進行任何治療，術前行3.0T高分辨率MRI檢查，所有病例均由術后病理證實。其中男63例，平均年齡58.8歲，女32例，平均年齡60.5歲。患者的主要癥狀有血便、腹痛、里急后重、排便次數改變。

1.2 檢查技術

要求患者在檢查前一晚服用清腸藥，禁食水，于第2日早行3.0T高分辨率MRI檢查。應用飛利浦Achieva 3.0T磁共振掃描儀，使用16通道體部相控陣Torso線圈，掃描序列依次為：①矢狀位T2WITSE-HR，TR/TE=3 000 ms/100 ms，NAS=2次，層厚4.0 mm，層間距0.4 mm。②通過矢狀位確定其病變位置，垂直于病變腸管，進行病變處橫軸位T2WITSE-HR掃描，TR/TE=3 824 ms/110 ms，NAS=3次，層厚3.5 mm，層間距0.2 mm。③進行病變處橫軸位T1WI-TSE掃描，TR/TE=573 ms/8 ms，NAS=2次，層厚4.0 mm，層間距0.5 mm。④通過矢狀位定位，平行病變腸管行病變處冠狀位T2WI-TSE-HR掃描，TR/ TE=3 824ms/110 ms，NAS=3次，層厚3.0 mm，層間距0.2 mm。

1.3 直腸癌T分期標準

分期標準按照2011年NCCN指南：①T1期腫瘤僅局限于黏膜層及黏膜下層；②T2期腫瘤累及固有肌層；③T3期腫瘤穿透固有肌層；④T4期腫瘤達到腹膜或累及其他器官。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0統計學軟件對MRI T分期結果與術后病理T分期結果進行Kappa診斷一致性檢驗 （Kappa檢驗中k系數越大，吻合度越高，k≥0.7表示吻合度較強，k為0.4～＜0.7表示吻合度一般，k＜0.4表示吻合度弱）。

2 結果

2.1 直腸癌MRI表現

直腸癌MRI表現為腸壁增厚、腸管僵直，或形成軟組織腫塊；T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈稍高信號；常有腸腔不同程度狹窄。在T2WI上，黏膜為低信號、黏膜下層為高信號、肌層為低信號。T1期表現為高信號黏膜下層受累；T2期病變累及低信號肌層，但低信號肌層連續，腸壁外緣光整，腸管周圍脂肪間隙清晰；T3期病變累及并穿透肌層，低信號肌層中斷，腸壁外緣毛糙，見毛刺、索條向周圍延伸；T4期病變累及腹膜或鄰近器官（圖1～9）。

2.2 直腸癌MRI T分期和術后病理T分期比較

本組研究由2位醫師分別進行T分期，若結果不一致，經討論后取得一致意見。MRI T分期結果為T1～T2期19例，T3期71例，T4期5例；術后病理T分期結果為T1～T2期26例，T3期63例，T4期6例（表1）。其中8例T1～T2期高估為T3期，1例T3期低估為T1～T2期，1例T4期低估為T3期。MRI T分期總的診斷準確率為89.5%（85/95），其中各分期的診斷準確率、敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值結果見表2。進行MRI T分期與術后病理T分期Kappa檢驗，得到k=0.764，P=0.000，說明二者結果一致性較強。

3 討論

3.1 直腸MRI檢查技術

3.1.1 檢查前腸道準備

在本研究直腸MRI檢查成熟前的探索階段，筆者對患者腸道分別進行了3種處理方法，發現：①灌注氣體，造成腸蠕動增強，易形成偽影，并且腸壁厚度受到影響，對分析腫瘤的浸潤深度造成困擾。②灌注生理鹽水，在T2WI-TSE-HR圖像上，病變雖然在水的襯托下可以清晰顯示，但腸壁過薄，各層結構觀察受限，無法準確判斷腫瘤的浸潤深度。③清腸后，直接對自然狀態下的腸管掃描。在沒有氣體或大量水的影響下，于矢狀位可以準確測量病變長度及與肛門的距離，為臨床提供較準確的數據。同時，在少量生理滲出液的襯托下，可以清楚的顯示病變、腸壁的各層結構，有助于觀察病變位置、判斷腫瘤侵犯深度，提高直腸癌T分期的診斷準確率。

表1 直腸癌MRI T分期和術后病理結果比較（n=95）

表2 MRI診斷直腸癌T分期結果

圖1～3 直腸癌T1期，分別為SAG-T2WI-TSE-HR、TRA-T2WI-TSE-HR、TRA-T1WI-TSE圖像，黑箭頭所示為病變所在，病變處腸管低信號肌層連續、完整，腸壁外緣光整，周圍脂肪間隙清晰。Figure 1～3.T1staging rectal cancer,on MR images(SAG-T2WI-TSE-HR,TRA-T2WI-TSE-HR,TRA-T1WI-TSE),there is showing a lesion(black arrow)and displaying continuous muscular layer signal,smooth intestinal wall and clear fat space around rectum.

3.1.2 掃描方位的選擇

結合相關文獻報道[3-4]，本研究采取病變處腸管的橫軸位成像與冠狀位成像，即通過矢狀位確定病變位置，垂直于病變腸管并覆蓋整個腫瘤，行病變腸管橫軸位T2WI-TSE-HR、T1WI-TSE掃面；平行于病變腸管，行病變腸管冠狀位T2WI-TSE-HR掃描。

3.2 MRI在直腸癌術前T分期中的應用價值

美國NCCN指南建議，對于進展期T3期及其以上的直腸癌病人應給與新輔助治療，即術前的全身化療及盆腔放療，以提高手術切除率、保肛率，減少術后復發率，提高患者生存率[5]。所以準確的術前T分期，對于治療方案的制定具有重要意義。直腸癌術前分期的主要檢查方法有直腸超聲內鏡、CT及MRI檢查。直腸超聲內鏡可以準確地判斷腫瘤的浸潤深度，但是對于直腸系膜內情況、系膜筋膜是否受累、鄰近器官侵犯情況顯示不佳，并且當腸腔明顯狹窄時，患者承受痛苦較大。CT軟組織分辨率較差，無法區分腸壁各層結構，T分期誤差較大。一項研究對1980～1998年78篇文獻4 897例直腸癌病例進行的Meta分析顯示CT對于直腸癌T分期的準確性僅為73%[6]，王亞寧等[1]研究顯示MSCT對直腸癌T分期的敏感性為75.4%。而MRI具有多參數成像的特點和較好的組織分辨率，可以從多個平面觀察病變位置及浸潤深度、周圍侵犯情況。近年來通過高分辨率MRI檢查，直腸癌T分期準確性達65%～86%[7]，本研究中T分期總診斷準確率為89.5%，與術后病理T分期Kappa一致性檢驗中k=0.764，說明MRI T分期結果與術后病理T分期結果一致性較強，與文獻報道相仿。

圖4～6 直腸癌T3期，分別為SAG/TRA-T2WI-TSE-HR、TRA-T1WI-TSE圖像，黑色箭頭所示為病變所在，病變處腸管低信號肌層連續性中斷，腸壁外緣毛糙，可見毛刺、索條影向周圍直腸系膜內延伸。 圖7～9 直腸癌T4期，分別為TRA-T2WI-TSE-HR、TRA-T1WI-TSE、CORT2WI-TSE-HR圖像，黑色箭頭所示為右側肛提肌，白色箭頭所示為病變所在，病變處腸管低信號肌層連續性中斷，腸壁外緣毛糙，病變與右側肛提肌間脂肪間隙消失，右側肛提肌增粗、信號增高，與病變腸管信號相似，該病例侵及右側肛提肌。Figure 4～6.T3staging rectal cancer,on MR images(SAG/TRA-T2WI-TSE-HR,TRA-T1WI-TSE),there is showing a lesion(black arrow) and displaying interrupted muscular layer signal,rough intestinal wall and unclear fat space,spicule sign. Figure 7～9. T4staging rectal cancer,on MR images(TRA-T2WI-TSE-HR,TRA-T1WI-TSE,COR-T2WI-TSE-HR),there are showing the right levator ani muscle(black arrow)and a lesion(white arrow),displaying interrupted muscular layer signal and rough intestinal wall,displaying disappeared space of lesion and levator ani muscle.Levator ani muscle is thick,signal sign is like the lesion,so the lesion involves the right levator ani muscle.

3.3 T分期失準原因分析

本研究中T1期病例較少，而T1期、T2期均屬早期病變，并不影響術前是否應用新輔助治療，所以將T1期、T2期合并為一期。本研究中MRI T分期總的診斷準確率為89.5%（85/95），其中8例T1～T2期高估為 T3期，1例 T3期低估為T1～T2期，1例 T4期低估為T3期。回顧性分析以上錯估病例，發現8例高估為T3期的病例的MRI圖像均表現為腸壁僵直，外緣毛糙，T2WI-TSE-HR圖像上觀察病變腸管肌層不連續，脂肪間隙模糊或欠清晰，并可見粗細不等、長短不一的毛刺影和向直腸系膜內延伸的索條影，部分病變周圍可見小淋巴結。查閱文獻[8-9]發現，病變周圍炎癥反應或局部感染、纖維化及血管病變與腫瘤癌性外浸的征象在MRI圖像上較難鑒別，有文獻報道[10]，當直腸周圍脂肪間隙內的腫瘤以寬基底和直腸壁內腫瘤相連接時才能認為是T3期征象，無論肌層外緣是否光整，周圍脂肪間隙內是否見毛刺、索條影。朱娟等[11]認為與腫瘤明顯相連的毛刺作為浸潤征象較為可靠，而與腸壁走行一致的線樣影則可能是纖維化或炎癥引起的。而張留龍等[12]認為，MRI+DWI+動態增強對T2、T3期腫瘤的判定更準確。筆者通過回顧性分析本組病例，發現高估病例的病變范圍較大或較厚，因此筆者認為病變范圍較大或較厚病例周圍炎癥反應或纖維化較明顯，極易誤認為是腫瘤向外浸潤征象，而單純的T1WI、T2WI平掃圖像不利于鑒別炎癥反應、纖維化或腫瘤浸潤征象，應結合DWI+動態增強，文獻報道[9]DWI能區別正常腸壁與直腸癌，動態增強后腫瘤向外浸潤征象應有強化，與病灶相連且強化程度相似。因此，常規平掃序列+DWI+動態增強對于鑒別T1～T2期、T3期病變具有重要意義。低估為T1～T2期的病例，T2WI-TSE-HR圖像表現為病變腸管低信號肌層未見明顯中斷，周圍脂肪間隙清晰，未見明顯浸潤征象。而低估為T3期的病例，在冠狀位發現條索向右側肛提肌延伸，但肛提肌信號未見明顯改變。回顧性分析低估的原因，有影像醫生經驗不足，也有一些細微的腫瘤浸潤征象在MRI上仍無法顯示。

綜上所述，3.0T高分辨率MRI檢查能多方位、多角度觀察病變，明確腫瘤位置、浸潤深度及周圍浸潤情況，可以在術前進行較準確的T分期。對臨床治療方案的制定、提高患者生存質量和遠期生存率都具有重要的意義。

[1]王亞寧，時高峰，杜煜.比較MSCT與MRI在結直腸癌術前分期診斷中的價值[J].中國醫學影像技術，2011，27（4）：772-775.

[2]翟鳴春，靳二虎.MRI在直腸癌診斷及術前分期中的價值探討[J].中國CT和MRI雜志，2009，7（3）：55-57.

[3]叢冠寧，秦明偉，賀丹，等.高分辨率MRI對直腸癌TNM分期及環周切緣的評估[J].中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（9）：894-900.

[4]饒圣祥，曾蒙蘇，陳財忠，等.直腸癌T分期高分辨率MRI技術應用及其病理對照研究[J].放射學實踐，2007，22（2）：124-127.

[5]Sauer R,Becker H,Hohenberger W,et al.Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal canner[J].N Engl J Med,2004,351(17):1731-1740.

[6]Kwok H,Bissett IP,Hill GL.Preoperative staging of rectal cancer [J].Int J Colorectal Dis,2000,15(1):9-20.

[7]張曉鵬，孫英實.CT與MRI在直腸癌分期診斷中的應用[J].中國實用外科雜志，2010，30（10）：831-834.

[8]Beets-Tan RG,Beets GL,Vliegen RFA,et al.Accuracy of magnetic resonance imaging in prediction of tumor-free resection margin in rectal cancer surgery[J].Lancet,2001,357(9255):497-504.

[9]Beets-Tan RG,Beets GL.Rectal cancer:review with emphasis on MR imaging[J].Radiology,2004,232(2):335-346.

[10]張帥，彭衛軍，蔡三軍，等.高分辨率MRI在直腸癌術前分期中的應用價值[J].中華腫瘤防治雜志，2007，14（8）：617-620.

[11]朱娟，徐永強，鮑克志，等.MRI在直腸癌術前評估的應用價值[J].安徽大學學報，2010，45（4）：539-541.

[12]張留龍，李洪福，張允，等.MR擴散加權成像聯合動態增強對直腸癌術前分期的價值[J].醫學影像學雜志，2015，25（10）：1851-1855.

The value of 3.0T high resolution MRI in preoperative T staging of rectal cancer

TANG Na,SHANG Nai-jian,ZHANG Hong-xia
(Department of Radiology,the Tumor Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150040,China)

Objective:To evaluate the value of 3.0T high resolution MRI in preoperative T staging of rectal cancer.Methods:Ninety-five cases of rectal cancer were taken into the study.All of them had a rectum MRI before surgery.The results of MRI for T staging were compared with that of histopathology.Result:The accuracy rate was 89.5%for T staging in total,90.5%for T1～T2,89.5%for T3,98.9%for T4.A statistic analysis indicated that preoperative MRI for T staging was better consistent with pathologic T staging(Kappa=0.764,P=0.000).Conclusion:Preoperative 3.0T high resolution MRI may make an exact T staging.

Rectal neoplasms;Magnetic rasonance imaging

R735.37；R445.2

A

1008－1062（2016）08－0562－03

2015-11-26；

2016-02-22

唐娜（1986-），女，黑龍江人，醫師。E-mail：tangnaivan@163.com

尚乃艦，哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院放射科，150040。E-mail：shangnaijian@126.com