加強和改進電子病案管理

葉先英

摘 要：隨著信息時代的到來，計算機信息技術影響范圍越來越廣，醫院也順應時代發展潮流，實行電子病案管理。本文從醫院電子病案管理實踐出發，總結醫院電子病案管理工作中存在的主要問題，并提出相應的管理對策。

關鍵詞：醫療；電子病歷管理；醫療質量

我院從2012年8月起實行電子病案管理。電子病案是現代醫療機構開展高效、優質診療、科研以及醫療管理工作所必需的重要臨床信息資源。電子病案系統是醫院信息管理系統的核心。加強電子病案管理對于提高醫護工作效率和控制醫療質量具有重要作用。本文重點探討實現電子病案管理三年存在的問題及其原因，提出加強電子病歷書寫質量管理的意見、建議。

1.電子病歷主要存在問題

我院醫療質量管理科月組織運行病歷督查6次，每季歸檔病歷1次，2012、2013、2014年分別抽查運行病歷3350、4074和3507份，共計10931份，抽查歸檔病歷939、537和460份，共計1936份，總結三年來情況，主要存在如下問題：

1.1運行病歷。2012、2013和2014年缺陷病歷分別為40.37%、40.84%和41.95%。其中病程記錄不及時最高平均約占37.62%，此外，診斷不嚴謹和病史書寫缺陷問題也較多，分別占檢查病歷的14.57和13.91%。

1.2歸檔病歷。2012、2013和2014年缺陷率分別占檢查病歷總數的22.5%、16.84%和6.55%，其中首頁缺陷比重最大，出院小結次之，再次是入院記錄和病程記錄。

2.電子病歷缺陷原因分析

2.1病歷書寫不及時。部分科室由于人員少工作量大，醫生忙于應對診療，重視不夠，在一定程度上影響到電子病歷書寫的及時性。

2.2 首頁填寫常出錯。由于書寫者認知的差異，在收集病人資料填寫環節出錯成為普遍問題。

2.3醫師簽字不嚴謹。簽字不及時，甚至存在代簽現象。在臨床工作中上級對下級指揮多、帶教少，疏于審查和指導下級提高電子病歷質量，甚至將個人密碼公開，代寫代簽現象時有存在。

2.4病歷記錄不準確。電子病歷模板中保存部分病歷資料，以作為參考。然而，個別醫師圖省事省時，只是對模板進行簡單的復制、粘貼，并未認真加以修改，造成患者電子病歷資料記錄不準確、甚至是雷同，或男女性別錯或左右部位錯，在很大程度上影響醫院電子病歷的質量，甚至引發糾紛。低年資醫師尤其是實習人員受專業水平限制，上級醫生又疏于督導，使這些問題得不到有效及時治理。

3.加強和改進電子病歷管理的對策

3.1 提高病歷書寫的法律意識

當今，醫患糾紛高發。要提高全體醫師對依法執業重要性的認識，樹立“寫病歷就是寫證據”的思想；要組織學習《執業醫師法》《醫療事故處理條例》等法律法規，高度重視病案質量。堅持客觀、真實、正確書寫病歷的原則，推行全員、全程的質量監督。高度認識電子病案的法律效力，維護醫患雙方權益保護，發揮電子病案的合法作用。

3.2 統一電子病案標準

電子病案的標準化，包括代碼標準化和技術標準化。代碼標準化指電子病案的醫療術語、疾病名稱和基本格式等均應遵循公認的標準規則。醫療術語要簡明、準確、規范；疾病名稱應遵循國際ICD-10標準或國家衛生部頒布標準。技術標準化基本格式要建立國際通用標準，其中包括電子病案的記載項目、子菜單分配、圖像壓縮、壓縮灰度等。其建設模式由政府主導和市場主導相結合，既有市場驅動，又有國家控制，高效、統一、準確。目前，中國醫院協會已經確定，要建立具有我國自主知識產權的《電子病案技術規范》和管理規范，并以此為基礎，研究開發具有法律基礎的、適合院前急救、適合臨床各科需要，符合安全、數據共享要求的，又能和目前大多數醫院HIS系統兼容的，以及滿足醫院和病人終身醫療健康數據化、集約化的醫療救治管理應用系統。

3.3 跟蹤病歷，持續改進

對電子病歷的跟蹤管理是提高質量的關鍵。一查，檢查人員在檢查現場寫出存在問題和整改建議，要求科室三日內整改并書面反饋至質管科；二談，每月組織病歷質管員對各科反饋的情況逐一進行討論、點評，同時也允許科室對檢查者提出的問題進行書面申辯，坦誠交流避免生硬，使問題能整改，不斷完善考評標準，有更強的可操作性，讓醫生心服口服記憶深刻，主動整改。三跟蹤，質管科針對各科反饋“已整改”內容，再次組織人員跟蹤檢查，確認是否真正做到整改，做到“嚴格評判、嚴格監控、嚴查細摳”，構筑“問題病案”歸檔的防火墻。四公示，每月對病歷質量考評、分析結果和合理用藥、門診處方的檢查情況進行匯總，刊發《醫療質量月簡訊》，并將內容發至院內網上，信息全院公開達到相互提醒學習持續改進的目的。筑牢醫師責任心和依法執業意識，有效提升醫療質量。

3.4 嚴管病案落實獎罰

提升病歷內涵是夯實醫療質量的基石，每份病案要規范、準確，要能反映每一個病例的內涵。一是保質先保量，加大病案檢查的數量，確保檢查的病歷數不低于出院病歷數的60%，其中死亡病歷100%全覆蓋。檢查結果納入考評；二是跨地區互查病案：為防止“熟人效應”不敢扣罰，采取與其它地區或省上醫院每季互查病歷50-100份，使其評分結果更加客觀真實。重罰乙級病案、杜絕丙級病案。三是優秀病歷遴選：每季度評選一次優秀病歷，并在院內網和會議室展示，年終對“優秀病歷”和“病歷工作量”進行表彰；四是缺陷病歷處罰：出現乙級病歷，取消與該病歷有關科室績效分配，并不得參與年終獎勵。有丙級病案出現的個人和科室實施一票否決，取消當月全科入出院病人等績效分配，取消所有評先評優資格。按季度評出病歷質量最佳與最差科室，并在“醫療質量評比牌”中進行展示，優勝科室掛“紅旗”以示鼓勵，排名最差的科室掛“黃旗”以示警告。病歷質量與個人和科室利益榮譽捆綁，全方位提升病案質量。

3.5 加強病案安全意識

由于電子病案系統多數不具有對輸入者的身份識別功能（這也是電子病案系統未能完全取代普通病案的最主要原因）。醫護人員沒有嚴格保護自己的用戶名和密碼，留下了泄露和任意修改信息的隱患。為了方便，往往半公開登陸密碼；有的醫師在錄入完畢后沒有養成儲存記錄后退出系統的習慣，存在病史內容外傳、被人惡意修改的問題。同時計算機病毒的危害也時時存在。因此在技術層面上要采用數字證書技術，保證醫師簽名的合法性；構建過濾機制，在法律層面上要制定全國乃至全球范圍內的統一規范，以保障電子病案的安全性和保密性。

電子病歷是反映醫務人員臨床水平重要依據，透過病歷能知曉其中質量的內涵和業務水平。電子病歷管理在很大程度上提高了醫院臨床管理工作的時效性和嚴謹性，為醫院管理工作走向規范化、科學化奠定了堅實基礎，所以從實從嚴管好病歷是提高醫療質量的基礎。通過三年的不斷努力，我院歸檔病案質量有了很大提高，2012、2013和2014年電子病歷的缺陷率分別為22.51%、16.84%和6.55%；甲級率分別為97%、98.82%和99.42%。首頁缺陷由2013年的8%降至2044年的1.6%；出院小結也由2013年的4%降至1.2%；病程記錄和入院記錄也由2013年的2%降至0.75%。2014年我院在全省三級醫院病案檢查評比中榮獲前四名，電子病案管理有了質的飛躍。在今后工作中仍要加強病歷質量的重點督查，關口前移，確保電子病歷管理制度不斷完善，提升醫療質量。

參考文獻

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