常見非發酵菌的臨床分布及耐藥性分析

王　軍，劉　勇

中國醫科大學附屬盛京醫院檢驗科，沈陽 110004

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·藥敏分析·

常見非發酵菌的臨床分布及耐藥性分析

王軍，劉勇*

中國醫科大學附屬盛京醫院檢驗科，沈陽 110004

[摘要]目的了解醫院常見非發酵菌的臨床分布及耐藥特征，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據。方法對2012-2014年醫院臨床送檢各類標本檢出的病原菌構成比、標本來源、科室分布、MDR、XDR、PDR菌株分離率及藥敏結果進行統計分析。結果2012-2014年共分離出非發酵菌5 270株，占全部分離菌株的27.48%。分布構成比：主要為鮑曼不動桿菌(占50.70%)，銅綠假單胞菌占38.35%，嗜麥芽寡養單胞菌占4.95%。5 270株非發酵菌主要分離自痰液，占66.26%，其他標本類型均在7%以下。科室分布主要以第一重癥監護病房(占21.14%)和第一呼吸內科病房(含內科重癥監護病房，占12.33%)為主；其余科室分離率均在10%以下。MDR、XDR、PDR鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌除痰標本外的標本類型分離率遠低于總分離率。3年醫院鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物均產生了較嚴重的耐藥性，大多數耐藥率>80%。銅綠假單胞菌對多種抗菌藥物的耐藥率均>90%，對亞胺培南、美羅培南耐藥率呈逐年上升趨勢，已超過40%。嗜麥芽寡養單胞菌的耐藥率總體上升比較緩慢。除痰標本外，其他標本的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對絕大部分抗菌藥物的耐藥率低于總耐藥率(P<0.05)，而嗜麥芽寡養單胞菌對抗菌藥物的耐藥率與總耐藥率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論非發酵菌對常用抗菌藥物的耐藥率較高，耐藥機制多樣復雜，臨床在治療非發酵菌感染時，應結合實驗室藥敏結果，合理使用抗菌藥物，有效地控制醫院感染。

[關鍵詞]非發酵菌；醫院感染；耐藥率

0引言

非發酵菌作為醫院感染的重要條件致病菌，近年來廣泛播散，且多重耐藥(Multi-drug resistant bacteria，MRD)、廣泛耐藥(Extensive drug resistant bacteria，XDR)及泛耐藥(Pan-drug resistant bacteria,PDR)鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌日益增多。同時，由于非發酵菌細胞膜通透性障礙等因素，其對多種抗菌藥物天然耐藥，給臨床治療帶來極大困難[1]。本研究對近3年我院臨床分離的非發酵菌分布及耐藥特征進行回顧性分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據。

1材料與方法

1.1標本來源2012年1月至2014年12月我院臨床患者送檢的各種類型標本，包括血液、無菌體液、痰液、尿液、分泌物等。

1.2培養方法、細菌鑒定及藥敏試驗各類標本接種于血平板和麥康凱平板后放入35 ℃、5% CO2溫箱中培養18～24 h。鑒定及藥敏試驗采用法國生物梅里埃VITEK 2 Compact進行鑒定及藥敏(MIC法)，試驗均嚴格按照《臨床檢驗操作規程》第3版操作。依據美國臨床實驗室標準化研究所2012年標準判斷結果。

1.3質控菌株大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 29213。

1.4統計分析采用WHONET 5.6軟件進行耐藥數據分析，率的比較采用SPSS 17.0軟件χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。MDR指對常用抗菌藥物(頭孢菌素類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、加酶抑制劑類5類)3類或3類以上耐藥的細菌；XDR指對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥的細菌，銅綠假單胞菌僅對多粘菌素敏感，鮑曼不動桿菌僅對多粘菌素及替加環素敏感；PDR指對常用抗菌藥物全部耐藥的細菌，銅綠假單胞菌包括對多粘菌素耐藥，鮑曼不動桿菌包括對多粘菌素和替加環素耐藥[2]。

2結果

2.1非發酵菌的分布構成比2012-2014年共分離出非發酵菌5 270株(占全部分離菌株的27.48%)，3年分離率依次為26.51%、26.76%、28.64%，分離率較平穩。非發酵菌主要為鮑曼不動桿菌2 672株，占50.70%；銅綠假單胞菌2 021株，占38.35%；嗜麥芽寡養單胞菌261株，占4.95%。見表1。

2.2非發酵菌的標本來源見表2。

2.3非發酵菌的科室分布見表3。

2.4MDR、XDR、PDR鮑曼不動桿菌分離率及除痰標本外的標本類型分離率見表4。

2.5MDR、XDR、PDR銅綠假單胞菌分離率及除痰標本外的標本類型分離率見表5。

表1　2012-2014年非發酵菌的分布構成比

表2　非發酵菌標本來源及構成比

表3　非發酵菌的科室分布及構成比

注：*包含內科重癥監護病房(MICU)

表4　MDR、XDR、PDR鮑曼不動桿菌分離率及除痰標本外的標本類型分離率

表5　MDR、XDR、PDR銅綠假單胞菌分離率及除痰標本外的標本類型分離率

2.6非發酵菌的耐藥率及除痰標本外標本類型的耐藥率3年醫院鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物均產生了較嚴重的耐藥性，大多數耐藥率>80%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為85.45%和88%，只有替加環素耐藥率最低(<7%)，其中頭孢他啶、頭孢曲松、氨曲南、阿米卡星有下降趨勢，但耐藥率仍在70%以上。銅綠假單胞菌對氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、復方新諾明、呋喃妥因等多種抗菌藥物的耐藥率均>90%，對亞胺培南耐藥率呈逐年上升趨勢，耐藥率已達41%，其余耐藥率正逐年緩慢上升，但均<30%。嗜麥芽寡養單胞菌的耐藥率總體上升比較緩慢，對頭孢他啶耐藥率超過50%。除痰標本外，鮑曼不動桿菌分離790株，銅綠假單胞菌分離681株，嗜麥芽寡養單胞菌分離86株。鮑曼不動桿菌和嗜麥芽寡養單胞菌對全部抗菌藥物耐藥率均低于3年總耐藥率，而銅綠假單胞菌對氨芐西林、頭孢曲松、頭孢吡肟、復方新諾明的耐藥率高于3年總耐藥率。各年非發酵菌耐藥率及3年全部非發酵菌耐藥率與3年除痰標本外標本類型的耐藥率比較見表6～表8。

表6　鮑曼不動桿菌的耐藥率(%)

注：*3年耐藥率與3年除痰標本外菌株耐藥率比較(下同)

3討論

非發酵菌廣泛存在于自然界中，不需要特殊營養，生存能力強，定植率高。2012-2014年我院非發酵菌分離率居高不下(20%～30%)，以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽寡養單胞菌為主，不同于其他文獻報道的銅綠假單胞菌位于首位[1,3]。其中60%的非發酵菌分布于院內ICU(含MICU、PICU)科室，遠高于普通病房，可能由于近年來各種侵入性治療手段、器官或骨髓移植等的開展，在診治過程中，可能把外界微生物帶入體內，同時損傷機體防御屏障，使病原體容易入侵機體，且不排除克隆株的傳播。隨著放化療及激素或免疫抑制劑等廣泛應用，患者由于自身免疫機能下降而成為易感者。加之我院重癥感染患者眾多，大量應用廣譜抗菌藥物，正常菌群失調，耐藥菌株增多，致使病程延長，感染機會增加。其中接近70%的標本來源于痰標本，其他類型標本均較少，可能由于我院嚴重基礎疾病的患者數量龐大，此類患者呼吸道分泌功能減退，纖毛活動減弱，機體免疫力低下，長期應用廣譜抗菌藥物，致使大量敏感菌或正常菌被消滅，呼吸道定植生長非發酵菌增多。

表7　銅綠假單胞菌的耐藥率(%)

表8　嗜麥芽寡養單胞菌的耐藥率(%)

本研究顯示，鮑曼不動桿菌分離率占非發酵菌分離率的50%以上，且對常用抗菌藥物呈高度泛耐藥。甚至除痰標本外其他無菌體液標本大部分抗菌藥物耐藥率也在70%以上，僅頭孢他啶、頭孢曲松、氨曲南、阿米卡星略有下降。由于臨床上廣泛應用β-內酰胺類及碳青霉烯類抗菌藥物，而且鮑曼不動桿菌可產生β-內酰胺酶和碳青霉烯水解酶，導致青霉素類、頭孢菌素類及碳青霉烯類抗菌藥物高度耐藥，近3年耐藥率均在80%以上，遠遠高于其他醫院報道[3-4]。MDR鮑曼不動桿菌分離率從2012年的57.61%下降至2014年的31.51%，但XDR鮑曼不動桿菌已超過1/4。2014年PDR鮑曼不動桿菌較2013年略有下降。而除痰標本外，MDR、XDR、PDR鮑曼不動桿菌分離率遠低于相應全部標本類型的分離率。有研究顯示，碳青霉烯類藥物是產生MDR鮑曼不動桿菌的獨立危險因素，即一旦對碳青霉烯類耐藥，對其他抗菌藥物幾乎全部耐藥[5]。目前也有研究顯示，替加環素多重耐藥的鮑曼不動桿菌治療效果已明確，但單藥治療鮑曼不動桿菌可能使細菌產生新的耐藥，現多主張聯合2～3種抗菌藥物治療多重耐藥鮑曼不動桿菌，如碳青霉烯類+頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類+米諾環素、碳青霉烯類+替加環素的方案，抗菌效果更理想，同時可以減少耐藥菌株的出現[6]。

銅綠假單胞菌對氨芐西林、頭孢曲松、頭孢噻肟、復方新諾明、呋喃妥因呈高度耐藥，除痰標本外，其他無菌體液標本耐藥率高于總耐藥率。碳青霉烯類耐藥率超過40%，但對其他抗菌藥物敏感性較好。對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟的耐藥率均<30%，對頭孢他啶的耐藥率遠低于頭孢曲松和頭孢噻肟，可能與臨床廣泛應用其他三代頭孢菌素、選擇對頭孢曲松和頭孢噻肟耐藥而對頭孢他啶敏感的CTX-M型菌株有關[1]。近年研究表明，銅綠假單胞菌對酶抑制劑抗菌藥物如哌拉西林/他唑巴坦等有較高的敏感性[7]。本研究顯示，近3年銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦耐藥率均<25%，提示本院可將酶抑制劑作為銅綠假單胞菌治療的首選藥物之一。氨基糖苷類和喹諾酮類藥物近3年耐藥率較穩定，均在25%以下，但由于其存在耳毒性、腎毒性、神經肌肉阻滯等不良反應，臨床上應引起足夠重視。由于板卡限制，本院未做銅綠假單胞菌對多粘菌素的藥敏試驗。2014年MDR、XDR銅綠假單胞菌分離率較2013年略下降。與鮑曼不動桿菌相似，除痰標本外，MDR、XDR銅綠假單胞菌分離率遠低于相應全部標本類型的分離率。但耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌多為MDR，為臨床治療帶來極大困難[8]。過度使用碳青霉烯類抗菌藥物，是導致此類藥物耐藥率增加的主要誘因，而細菌產生碳青霉烯水解酶和外排泵是其耐藥機制[9]。因此，對銅綠假單胞菌感染應注意使用耐藥率低的抗菌藥物及聯合用藥的方式進行治療。

近3年，嗜麥芽寡養單胞菌在醫院感染的條件致病菌中也處于重要地位。該菌對多種抗菌藥物天然耐藥，與其產生β-內酰胺酶、鈍化酶、改變細胞膜通透性、改變細胞壁微孔蛋白通道以及使用抗菌藥物后發生獲得性耐藥等特點相關。臨床上，很多感染銅綠假單胞菌的患者，在使用碳青霉烯類抗菌藥物后又分離出嗜麥芽寡養單胞菌，尤其是呼吸道標本，可能與應用碳青霉烯類抗菌藥物后定植的移行狀態有關[10]。由于嗜麥芽寡養單胞菌的突變率高，體外藥敏試驗可能與臨床療效并不完全一致。本研究針對此特點，只做4種藥物藥敏，其近3年耐藥率均較平穩。其中頭孢他啶耐藥率高，超過50%，替卡西林/克拉維酸耐藥率低于25%，左氧氟沙星和復方新諾明耐藥率低于10%，與其他文獻報道一致[11]，應將替卡西林/克拉維酸、左氧氟沙星和復方新諾明作為首選藥物，可能得到較理想的療效。

此外，由于痰標本分離的定植菌居多，高痰標本分離率對于患者感染是否具有指導意義，是否會造成臨床醫生過度應用抗菌藥物；實驗室中某些非發酵菌培養時生長迅速，是否會出現競爭抑制真正的致病菌生長，而造成實驗室分離菌株傾向錯誤。這些問題的解答都要求實驗室更提倡無菌體液標本的正確留取，減少可能污染的標本的送檢，以利于發現真正的致病菌，合理應用抗菌藥物，有效控制醫院感染。

綜上所述，我院的非發酵菌分布特點及耐藥率不同于全國其他地區[1,3]。可能的原因：本研究只選取我院近3年的細菌，可能造成一定誤差；我院可能存在非發酵菌的克隆傳播；抗菌藥物使用情況不同，可能導致細菌耐藥性變異。因此，檢驗科更應重視醫院非發酵菌耐藥情況的監測。建議臨床醫生在治療非發酵菌感染時，應重視耐藥率超過30%的抗菌藥物，慎重經驗性使用耐藥率超過40%的抗菌藥物，應多次送檢標本，根據藥敏結果結合臨床治療效果合理選擇抗菌藥物。此外，非發酵菌可通過醫護人員的手傳播，正確洗手、戴手套以及減少侵入性操作、嚴格進行器械消毒、規范消毒隔離措施、加強環境監測，是防止院內暴發感染的重要措施，在減少耐藥菌株、提高抗感染療效、控制醫院感染、延長抗菌藥物使用周期等方面具有重要意義。

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Clinical distribution and drug resistance characteristics of common non-fermentation bacteriaWANG Jun,LIU Yong*(Clinical Laboratory,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

[Abstract]ObjectiveTo study the clinical distribution and drug resistance characteristics of common non-fermentation bacteria in our hospital,to provide theoretical basis for clinical application of antibiotics reasonably.MethodsA statistical analysis was performed for the bacteria ratio,specimens source,clinical distribution,the ratio of MDR,XDR,PDR and drug susceptibility test of non-fermentation bacteria from 2012 to 2014.Results5 270 strains (27.48%) of non-fermentation bacteria were islolated from 2012 to 2014,and the Acinetobacter baumannii,Pseudomonas aeruginosa and Stenotrophomonas maltophilia counted for 50.70%,38.35% and 4.95% respectively.Most strains were isolated from sputum specimens (66.26%)which were mainly distributed in the first intensive care unit (21.14%) and the first respiratory department with medical intensive care unit (12.33%).The rates of Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa with MDR,XDR and PDR (except sputum specimens) were lower than total rate.The drug resistance of Acinetobacter baumannii was severe,most of the resistant rate were more than 80%.The resistant rate of most antibiotics to Pseudomonas aeruginosa was more than 90%,and the resistance to imipenem and meropenem was gradually increasing by 40% year by year.The resistance of Stenotrophomonas maltophilia increased slowly.The resistance of Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa (except sputum specimens) was lower than total resistance (P<0.05),but no significant difference was found between the resistance of Stenotrophomonas maltophilia (except sputum specimens) and the total resistance (P>0.05).ConclusionThe resistance of non-fermentation bacteria to common antibiotics was various with complex resistant mechanism.In the treatment of non-fermentation bacteria,antibiotics should be used rationally in combination with laboratory medicine sensitivity results to effectively control the nosocomial infection.

Key words：Non-fermentation bacteria;Nosocomial infection;Drug resistance

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201602028

*通信作者

收稿日期：2015-07-03