鹽酸羥考酮聯合腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡結腸癌根治術術后鎮痛的效果評價

方　波，包娜仁，皮曉麗，譚文斐，馬　虹

中國醫科大學附屬第一醫院麻醉科，沈陽 110001

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鹽酸羥考酮聯合腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡結腸癌根治術術后鎮痛的效果評價

方波，包娜仁，皮曉麗，譚文斐，馬虹*

中國醫科大學附屬第一醫院麻醉科，沈陽 110001

[摘要]目的觀察鹽酸羥考酮聯合腹橫肌平面(TAP)阻滯用于腹腔鏡結腸癌根治術術后鎮痛的效果。方法選擇我院擇期全身麻醉下行腹腔鏡結腸癌根治術患者80例，隨機分為4組，每組20例。T組麻醉誘導后術前超聲引導下0.5% 羅哌卡因200 mg雙側TAP阻滯；S組麻醉誘導后術前雙側TAP阻滯，術畢靜脈注射舒芬太尼0.075 μg/kg；O組麻醉誘導后術前雙側TAP阻滯，術畢靜脈注射鹽酸羥考酮0.075 mg/kg；C組術前不行TAP阻滯，術畢等量生理鹽水靜脈注射。記錄四組患者術后1、6、12、24、48 h視覺模擬疼痛評分(VAS)及術后Ramsay鎮靜評分，記錄術后舒芬太尼補救鎮痛率、總體鎮痛滿意度及不良反應發生率。結果與C組比較，T組、S組和O組術后VAS評分和補救鎮痛率降低(P<0.05)；與T組比較，O組術后VAS評分和補救鎮痛率降低(P<0.05)。與C組比較，S組術后1 h Ramsay評分增高(P<0.05)。與C組比較，T組、S組和O組術后總體鎮痛滿意度增高(P<0.05)；與T組比較，O組總體鎮痛滿意度增高(P<0.05)。四組惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論鹽酸羥考酮聯合腹橫肌平面阻滯能有效緩解腹腔鏡結腸癌根治術術后疼痛，而且不增加不良反應發生率。

[關鍵詞]鹽酸羥考酮；腹橫肌平面阻滯；鎮痛

0引言

鹽酸羥考酮是阿片類生物堿的半合成衍生物，為純阿片μ、κ受體激動藥，已廣泛應用于中重度急慢性疼痛和癌痛的治療。腹橫肌平面(Transversus abdominis plane block，TAP)阻滯是一種將局部麻醉藥注入腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面，以阻斷腹壁前側的神經支配，從而減輕腹部皮區切口疼痛的區域阻滯方法[1]。鹽酸羥考酮靜脈注射劑在國內上市不久，用于國人術后鎮痛的研究尚少。本研究探討鹽酸羥考酮聯合TAP阻滯用于腹腔鏡結腸癌根治術術后鎮痛的效果。

1材料與方法

1.1藥品、試劑與儀器舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)，鹽酸羥考酮(北京萌蒂制藥有限公司)，線性超聲探頭(SonoSite TM，美國)，神經刺激阻滯針(PA JUNK GmbH Medizintechnologie，德國)，腦電雙頻指數(A-2000TMEEG monitor，Aspect systems，美國)，麻醉機(Fabius GS，Drager)。

1.2一般資料選擇我院擇期全身麻醉下腹腔鏡結腸癌根治術患者80例，分為4組，每組20例。美國麻醉學會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡40～65歲。排除標準：對羅哌卡因、阿片類藥物過敏；術前24 h內應用鎮痛藥物；體重指數(BMI)>40 kg/m2和肝腎功能明顯異常。本研究經我院醫學倫理委員會批準，治療前患者均簽署知情同意書。

1.3研究方法和分組患者均未應用術前藥，入手術間后開放靜脈通路，常規監測心率、心電圖和脈搏血氧飽和度。麻醉誘導：咪唑安定0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg。純氧面罩通氣，氣管插管后連接麻醉機機械通氣。TAP阻滯組(T組)、舒芬太尼聯合TAP阻滯組(S組)、鹽酸羥考酮聯合TAP阻滯組(O組)在麻醉誘導后術前超聲引導下0.5% 羅哌卡因200 mg行雙側TAP阻滯。對照組(C組)不行TAP阻滯。TAP阻滯方法參照Hebbard等[2]，在髂棘和肋骨下緣中點處，在腋中線處放置線性探頭，實時超聲引導下使用100 mm長、21G短斜面針神經刺激阻滯平面內進針使針尖在腹內斜肌和腹橫肌之間，回抽無血后每側給予羅哌卡因100 mg，在兩層肌肉之間產生一個低回聲的梭形空間表示注射成功。術中七氟烷和丙泊酚靜吸復合麻醉維持，維持腦電雙頻指數(BIS)為45～55，間斷靜注舒芬太尼和順式阿曲庫銨，保持適當的鎮痛和肌肉松弛。術畢S組靜脈注射舒芬太尼0.075 μg/kg，O組靜脈注射鹽酸羥考酮0.075 mg/kg，T組和C組靜脈注射等容量生理鹽水。

1.4觀察指標記錄術后1 h (T1)、6 h (T2)、12 h (T3)、24 h (T4)、48 h (T5)的VAS疼痛評分和Ramsay鎮靜評分。評價患者對鎮痛的總體滿意度及惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應發生情況。VAS評分：0分為不痛，10分為嚴重疼痛。如在各觀察時點VAS評分≥4分，靜注舒芬太尼0.04 μg/kg補救鎮痛。Ramsay評分：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，可喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒。滿意度評價：1分為很不滿意，2分為不滿意，3分為一般，4分為滿意，5分為很滿意。

2結果

2.1一般資料比較四組患者年齡、身高、體重、性別組成、手術時間等比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　四組患者一般資料比較

2.2術后VAS鎮痛評分、補救鎮痛率和Ramsay鎮靜評分比較T組、S組和O組術后各時點的VAS評分均低于C組(P<0.05)；與T組比較，O組在T1～T3時點VAS評分降低(P<0.05)，但在T4、T5時點VAS評分兩組比較差異無統計學意義；S組各時點VAS評分與T組比較差異無統計學意義。T組、S組和O組的補救鎮痛率均低于C組(P<0.05)；O組補救鎮痛率低于T組(P<0.05)，而S組與T組比較差異無統計學意義。C組補救鎮痛后仍有3例VAS評分≥4分，進行了第二次補救鎮痛，補救鎮痛后VAS評分<4分(表2)。S組在T1時點Ramsay評分高于C組(P<0.05)，而O組與C組比較差異無統計學意義。見表3。

表2　四組術后VAS鎮痛評分、補救鎮痛率評分比較

注：*與C組比較，P<0.05；#與T組比較，P<0.05

表3　四組術后Ramsay鎮靜評分比較

注：*與C組比較，P<0.05

2.3術后總體鎮痛滿意度比較T組、S組和O組術后總體鎮痛滿意度高于C組(P<0.05)；O組滿意度高于T組(P<0.05)，S組與T組比較差異無統計學意義。見表4。

2.4不良反應比較四組術后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應發生率比較差異無統計學意義。見表5。

3討論

腹部手術后疼痛限制患者活動，延緩胃腸功能恢復，增加心血管和呼吸系統并發癥，延長住院時間，因此，有效控制術后疼痛具有積極的臨床意義。雖然微創的腹腔鏡手術與傳統的開腹手術相比創傷小、術后疼痛輕[3]，但仍存在術后疼痛[4]。尤其是結腸癌根治術，除了5個腔鏡操作孔，還需要在腹部做4～5 cm縱切口切除病變腸管。因此，腹腔鏡結腸癌根治術的術后鎮痛非常必要。

表4　四組術后總體鎮痛滿意度比較

注：*與C組比較，P<0.05；#與T組比較，P<0.05

表5　四組術后不良反應比較(例，%)

TAP阻滯作為一種新型的阻滯方式，可以有效抑制腹部皮區切口疼痛[1]。但與硬膜外鎮痛相比，單純TAP阻滯不能減少術后阿片類藥物的使用[5]，需要聯合其他靜脈鎮痛藥。原因是TAP阻滯僅能阻滯腹部切口的軀體痛，而對手術牽拉或腹腔炎癥引起的內臟痛無作用。雖然鹽酸羥考酮靜脈注射劑在國內上市不久，但已有的研究證實，鹽酸羥考酮注射劑可以安全有效地用于術后鎮痛[6-10]。鹽酸羥考酮靜脈注射達峰時間為 25～30 min，消除半衰期為 3～5 h，與舒芬太尼的等效劑量為1 000∶1[11-12]。與舒芬太尼激動μ受體不同，鹽酸羥考酮作為純阿片受體激動藥，不僅激動μ受體抑制傷害性軀體疼痛，更與κ受體結合減輕內臟痛[13]。本研究結果表明，TAP阻滯能夠明顯降低術后VAS評分和補救鎮痛率，可能是由于TAP阻滯可較完善地抑制切口疼痛。但術后內臟痛仍然存在，本研究同時觀察了TAP阻滯聯合舒芬太尼或鹽酸羥考酮的鎮痛效果，結果顯示，與單純TAP阻滯相比，TAP阻滯聯合舒芬太尼并不能改善術后疼痛，而且在術后1 h引起鎮靜過度。可見，TAP阻滯聯合與舒芬太尼等效劑量的鹽酸羥考酮獲得了更好的鎮痛效果和滿意度。結果表明，鹽酸羥考酮對控制腹腔鏡結腸癌根治術引起的內臟痛發揮了積極的作用。而且鹽酸羥考酮與傳統的阿片類鎮痛藥相比，并不增加惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應的發生率，與之前的研究結果一致[6]。

綜上所述，鹽酸羥考酮聯合腹橫肌平面阻滯是一種確實可行的腹腔鏡結腸癌根治術術后鎮痛方法。

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Evaluation on postoperative analgesic efficacy of oxycodone hydrochloride combined with transversus abdominis plane block in patients undergoing laparoscopic radical resection of colonic carcinoma FANG Bo,BAO Na-ren,PI Xiao-li,TAN Wen-fei,MA Hong*(Department of Anesthesiology,The First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the postoperative analgesic efficacy of oxycodone hydrochloride combined with transversus abdominis plane (TAP) block in patients undergoing laparoscopic radical resection of colonic carcinoma.MethodsEighty patients scheduled for laparoscopic radical resection of colonic carcinoma under general anesthesia were randomly divided into 4 groups,20 cases in each group.In group T,0.5% ropivacaine 200 mg was used into bilateral TAP block with ultrasonic guidance after anesthesia induction.In group S and group O,bilateral TAP block was performed after anesthesia induction,in addition,sufentanil 0.075 μg/kg or oxycodone hydrochloride 0.075 mg/kg was injected intravenously immediately after operation.In group C,TAP block was not performed and equal volume saline was injected intravenously immediately after operation.The Visual analog scale (VAS) and postoperative Ramsay sedation score were recorded at 1,6,12,24,48 h after operation,and the remedial rate of postoperative analgesia with sufentanil,overall analgesia satisfaction and incidence of adverse reactions were also recorded.ResultsThe VAS and remedial rate of postoperative analgesia in group T,group S and group O were lower than those of group C (P<0.05),and the indexes in group O were lower than those of group T (P<0.05).The Ramsay score in group S was higher than that of group C at 1 h after operation (P<0.05).The overall analgesia satisfaction in group T,group S and group O was higher than that of group C (P<0.05),and the satisfaction in group O was higher than that of group T (P<0.05).There was no significant difference in adverse reactions,such as nausea,vomiting,skin itching and respiratory depression among the four groups (P>0.05).ConclusionOxycodone hydrochloride combined with TAP block can effectively relieve the postoperative pain of laparoscopic radical resection of colonic carcinoma and do not increase the incidence of adverse reactions.

Key words：Oxycodone hydrochloride;Transversus abdominis plane block;Analgesia

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201602013

*通信作者

基金項目：國家自然科學基金(81401000)；遼寧省博士科研啟動基金項目(20141035)

收稿日期：2015-07-17