皮瓣技術在眼瞼腫塊切除后缺損修復中的應用

魯曦婷， 李之喆， 王 瑩， 顧永輝， 劉 婕

蘇州市立醫院本部眼科，蘇州 215000

眼瞼腫塊切除后眼瞼皮膚缺損在臨床中較為常見，不僅影響面部美觀，還可能引發角膜潰瘍、暴露性角膜炎等，影響患者視力[1]。因此，對于眼瞼腫塊切除后眼瞼皮膚缺損患者，既需修復其眼瞼功能與形態，還需兼顧美觀[2]。臨床常采用局部皮瓣滑行、旋轉、游離等方法對眼瞼皮膚缺損進行修復[3-4]。本院于2017年1月至2019年12月對42例眼瞼腫塊切除后眼瞼前層缺損患者根據其缺損部位、缺損程度選用滑行皮瓣、旋轉皮瓣、游離皮瓣進行修復，獲得較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年12月在本院行修復治療的42例眼瞼腫塊切除后眼瞼前層缺損患者的臨床資料。其中，男性25例，女性17例，年齡11～56歲，平均(30.05±6.91)歲。缺損部位：35例單眼，7例雙眼；30例上瞼，12例下瞼。原發病：13例眼瞼黃瘤，16例眼瞼色素痣，9例脂溢性角化，4例眼瞼基底細胞癌。皮瓣：10例應用滑行皮瓣，22例應用旋轉皮瓣，10例應用游離皮瓣。排除伴有嚴重心、肺、肝、腎臟器疾病、凝血功能障礙、感染性疾病等，或瘢痕體質患者。納入研究的患者經臨床查體、實驗室檢查、影像學檢查、組織病理學檢查等證實符合修復手術治療指征，均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 滑行皮瓣眼瞼成形術 常規消毒鋪巾，應用2%利多卡因對手術部位進行局部浸潤麻醉，在其眼瞼腫塊的邊緣外1 mm處劃線作標記，切除腫塊，將缺損創面的邊緣修剪整齊。同時根據缺損面積大小，選擇合適的水平向或垂直向滑行皮瓣，沿著缺損創面潛行分離皮下組織，并在缺損區域兩端做一橫向或縱向的切口，設計大小合適的皮瓣，將一端游離，并移行到缺損創面，用6-0不可吸收縫合線(普理靈)間斷縫合。

1.2.2 旋轉皮瓣眼瞼成形術 切除腫塊，將缺損創面邊緣修剪整齊后，根據缺損面積大小，在患側缺損創面邊緣設計以眼輪匝肌為蒂部的肌皮瓣。要求皮瓣旋轉半徑大于創緣20%，以減少張力。銳性分離皮瓣，注意皮瓣的厚度應與缺損皮膚基本一致；旋轉皮瓣至缺損創面，注意確保蒂部皮下組織的完整性。根據缺損實際情況合理調整皮瓣的厚度與張力。應用6-0普理靈線將皮瓣與缺損區域的切緣進行縫合。

1.2.3 游離皮瓣眼瞼成形術 術前對患者情況進行評估，觀察患者眼瞼腫塊面積大小，在健側眼瞼、耳后或前臂內側選擇合適的游離皮瓣。常規消毒鋪巾，應用2%利多卡因對手術部位進行局部浸潤麻醉，在其眼瞼腫塊邊緣外1 mm處劃線作標記，切除腫塊，對創面進行徹底止血處理。手術過程中將游離皮瓣置于缺損創面，用6-0可吸收縫合線間斷縫合皮下組織，并用5-0絲線將游離皮瓣與周圍皮膚切口殘端、瞼緣處進行荷包縫合，加壓包扎。

1.3 術前術后處理 對于懷疑眼部惡性腫瘤的患者，應用Mohs法在腫瘤邊界外3 mm畫出腫塊切除范圍，術中將切除的眼瞼腫塊基底部、邊緣進行冰凍切片活檢，檢測結果示其切緣為陰性后，才可根據眼瞼皮膚缺損情況選擇滑行皮瓣、旋轉皮瓣或游離皮瓣進行修復。

滑行皮瓣或旋轉皮瓣眼瞼成形術后1、3、5、7 d換藥，換藥時注意觀察皮瓣血運情況，術后7 d無異常時可拆線。游離皮瓣眼瞼成形術后1、3、5、10、15 d復診，觀察皮瓣的血運情況；第10天換藥，根據傷口情況，一般第15天可拆線。

1.4 觀察及隨訪指標 術后換藥、拆線時觀察患者皮瓣血供情況，如皮瓣有無青紫或壞死，皮瓣遠端是否蒼白，創面有無異常滲出物，切口是否Ⅰ期愈合。

以電話、門診復查方式對患者進行6～12個月的隨訪，了解術區瘢痕是否明顯、眼瞼功能是否恢復，患者對手術效果的滿意度等。滿意度判斷標準：非常滿意，手術瘢痕不明顯，修復后眼瞼形態自然，無上瞼下垂；基本滿意，瘢痕不明顯，修復后眼瞼較為自然，但兩側眼瞼稍不對稱；不滿意，有并發癥發生，或上瞼下垂，術側眼瞼不自然、外觀欠佳。總滿意度=非常滿意率+基本滿意率。

2 結 果

2.1 患者總體情況 42例患者切口經修復治療后均Ⅰ期愈合，皮瓣均存活，無皮瓣壞死、感染、攣縮畸形等并發癥發生。隨訪6～12個月，42例患者均配合隨訪，眼瞼功能恢復正常，切口瘢痕不明顯、與周圍組織無明顯差異，睜眼閉眼時與健側對稱；患者對外觀形態較為滿意，其中20例(47.62%)為非常滿意、21例(50.0%)基本滿意、1例不滿意，總滿意度為97.62%(41/42)。

2.2 典型病例

2.2.1 滑行皮瓣眼瞼成形術 患者，女性，32歲，臨床初步診斷：左眼上眼瞼皮膚良性腫塊(圖1A、1B)。在手術過程中沿腫塊邊緣1 mm做切口，將腫塊完整切除。切除后的創面呈“三角形”，腫塊未侵及瞼板，應用A-T皮瓣滑行推進修復創面(圖1C～1E)，術中操作時注意保持睫毛方向、瞼緣位置正常，6-0普理靈線縫合切口。術后7 d拆線，患者無瞼外翻、倒睫等并發癥；術后14 d，患者瞼緣形態自然，雙側眼瞼對稱(圖1D)。

圖1 滑行皮瓣眼瞼成形術典型病例

2.2.2 旋轉皮瓣眼瞼成形術 患者，男性，68歲，初步診斷為右眼上眼瞼腫塊，惡性可能(圖2A)。在手術過程中沿腫塊邊緣3 mm做切口，將腫塊完整切除。按圖2B所示進行術前設計，應用旋轉皮瓣修復創面，6-0普理靈線縫合(圖2C)。

圖2 旋轉皮瓣眼瞼成形術典型病例

2.2.3 游離皮瓣眼瞼成形術 患者，女性，64歲，初步診斷為右眼下眼瞼腫塊，惡性可能(圖3A)。在手術過程中沿腫塊邊緣3 mm做切口，將腫塊完整切除，發現腫塊未侵及瞼板。按圖3B所示用美藍標記術中切除范圍，在患者左前臂內側皮膚取合適大小的游離皮瓣置于缺損創面(圖3C)，用5-0絲線將游離皮瓣與周圍皮膚切口殘端、瞼緣處進行荷包縫合，加壓包扎。術后15 d拆線。術后半年傷口愈合效果滿意(圖3D)。

圖3 游離皮瓣眼瞼成形術典型病例

3 討 論

手術切除為眼部腫塊治療的直接有效手段，但眼部手術易影響面部外觀，因此眼部腫塊切除后缺損創面修復非常重要。眼瞼缺損修復最理想的效果是患者的眼瞼功能、外觀均完美恢復正常[5]，其中質地、顏色、厚度與缺損處基本一致的局部皮瓣為理想修復材料。滑行皮瓣、旋轉皮瓣、游離皮瓣移植各有其適用范圍，且效果各異。

滑行皮瓣由于具有設計操作簡易、附加切口少等優點，在臨床應用較為廣泛[6]。隨著臨床應用增多，有學者[7]發現，由于滑行皮瓣修復張力承受點在眼瞼頂端，導致術后瘢痕寬度稍大，利用率較低。滑行皮瓣在掀起、轉移過程中的丟失率可達55%[8]。另有研究[9]報道，對于眼瞼水平張力較低或年輕患者，采用滑行皮瓣修復后眼瞼局部變形、重瞼線不自然發生率較高。因此，此種方式適用于眼瞼缺損處周圍皮膚松弛的患者。

旋轉皮瓣最常用，可將皮瓣下方的部分肌肉組織、血管網均轉移到缺損病灶，而且其血供來源于蒂部皮膚、眼輪匝肌組織內的微小血管，血運豐富，故成活率高，術后也不易出現組織收縮、畸形等情況[10]。為了保證皮瓣血供正常，旋轉皮瓣旋轉角度一般小于90°，但因眼輪匝肌的組織松軟、彈性相對較大，故對于較窄的皮瓣也可旋轉180°進行修復，其對血供無明顯影響[11]。但需注意，眼瞼局部松弛的皮膚量有限，旋轉皮瓣不適用于較大面積的眼瞼缺損修復，否則可能因創面縫合后張力過大而出現皮瓣缺血壞死、攣縮變形等，影響外觀。

游離皮瓣修復在臨床中也較為常見，尤其適用于病灶面積較大，且不能直接縫合的缺損。但由于人體的眼瞼皮膚菲薄、質地柔軟，臨床常較難找到與其質地、顏色、彈性等均匹配的皮瓣，而且皮瓣游離后縫合修復可能引起收縮、色素沉著等不良情況[12]。此外，游離皮瓣的操作技術要求高、手術時間較長，需臨床經驗豐富、技術熟練的醫師進行操作。因此，在臨床中常在滑行皮瓣、旋轉皮瓣無法修復時，才考慮采用游離皮瓣。

綜上所述，本研究中，根據患者實際缺損情況合理選擇相應的局部皮瓣進行修復，結果顯示，42例患者術后皮瓣均存活，無皮瓣壞死、感染等并發癥發生。隨訪6～12個月，患者的眼瞼功能均恢復正常，患側眼瞼睜眼閉眼與健側對稱，患者對外觀形態滿意。本研究表明，嚴格遵循局部皮瓣使用適應證，利用皮瓣技術修復眼瞼腫塊切除后眼瞼前層缺損效果滿意，能有效恢復患者眼瞼形態和功能，且并發癥少。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。