隆突性皮膚纖維肉瘤2例的回顧及反思并文獻復習

李　凡 湯　雷

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隆突性皮膚纖維肉瘤2例的回顧及反思并文獻復習

李凡 湯雷

目的：探討DFSP臨床特點、規范診治，了解病理亞型特點。方法：回顧分析2例DFSP臨床診治過程及疾病預后。結果：1例因反復復發先后行兩次腫瘤切除術和復發后1個療程的放療以及格列衛靶向治療，但仍不能控制腫瘤的生長，最終因腫瘤惡性程度增加、腫塊體積擴大并伴有潰爛而放棄治療；另1例術后行局部的放療未見明確的腫瘤復發及轉移。結論：DFSP的臨床表現不典型，對可疑患者應在術前行病理及免疫組化檢查，確診DFSP后徹底的手術切除及術后的局部放療對其預后起及其重要的作用。

隆突性皮膚纖維肉瘤 診斷 放療

隆突性皮膚纖維肉瘤（DFSP）是一種少見的源于皮膚真皮的侵襲性軟組織肉瘤，具有高復發傾向，但一般不引起遠處轉移或死亡，若病程早期處理不當，也可導致嚴重后果，甚至引起死亡，因而正確認識該腫瘤的臨床特點顯得尤為重要，本文回顧我科2例病理確診的DFSP病例，并進行4年的隨訪觀察，現報告如下：

1 病例資料

1.1 病例1 患者，女，70歲，于2011年7月發現左背部包塊大小約4cm×3cm×2cm，在我院普外科行手術切除，術后病理診斷：（左背部）送檢灰紅不規則組織6cm×5cm×3cm，瘤體與周圍組織分界不清，切面呈灰紅、質韌，鏡檢腫瘤呈多結節性生長，瘤細胞呈梭形、短梭形至星形；部分區域細胞豐富、部分稀疏，細胞異形，核分裂象易見，腫瘤細胞間見黏液樣間質，并見厚壁血管網，腫瘤組織浸潤性生長，彌漫性浸潤纖維脂肪組織，切緣未見腫瘤細胞；免疫組化：S-100（-）、SMA（+）、CD34部分（+）、DES（-）、CD68（+）、Vi-mentin（+）、EMA（-）；診斷梭形細胞肉瘤，考慮：隆突性皮膚纖維肉瘤；2011 年8月23日就診于腫瘤科，復查胸部增強MRI提示：左側后胸壁皮膚軟組織內廣泛異常信號及強化，考慮術后復發可能，后行局部放療；2012年9月3日因腫塊增大行胸部MRI增強提示術后局部復發，在全麻下行“左背部DFSP復發灶切除術”，術中見腫塊位左側腋下，大小約10cm×6cm×5cm，予以切除部分背闊肌及大圓肌后完整切除瘤體，術后病理：符合黏液型DFSP，周圍切緣均未見肉瘤殘留；術后建議局部放療，但患者拒絕；2013年6月5日再次出現腫塊，行胸部增強MR提示：左后背部DFSP術后考慮復發（左側肩胛區及肩胛后下方皮膚軟組織內可見多發不規則腫塊，最大約70cm×77cm×28cm、病灶周圍近腋窩處可見腫塊樣信號）；2013年6月20日全麻下再次行左背部肌纖維肉瘤復發灶切除術，術中見腫塊位于左腋下及左肩胛肌上下，共三塊，大小分別約15cm×12cm、12cm×10cm、5cm×3cm，分別予以切除，肉眼所見無腫瘤殘留，手術順利，術后病理：符合黏液型DFSP；2014年6月25日左后背部不適加重，胸部增強MRI提示：左肩背部、腋窩、左季肋區及左上肢DFSP術后復發（腫瘤巨大），兩肺未見異常；外科及整形科會診后提示再次手術難度較大（需大量植皮），放療科會診后提示局部暫不宜行放療。后2014年7月中旬開始予以伊馬替尼0.4g口服治療，但效果不佳，于2014年9月開始改服沙利度胺100mg BID治療，腫塊仍緩慢進展至無法手術切除伴局部潰爛，最終患者放棄進一步治療。

1.2 病例2 患者，男，82歲，2010年6月發現左側小腿皮下腫塊大小約2.5cm×2cm，后行手術切除，術后病理：送檢不規則組織4cm×4cm×3.5cm，鏡檢瘤體位于真皮層，切面呈灰白色，瘤體上方表皮受壓萎縮，瘤細胞浸潤皮下脂肪形成蜂窩狀結構，瘤細胞呈梭形，在腫瘤中心區域可見瘤細胞圍繞膠原纖維或小血管呈蓆紋狀結構，瘤細胞分化良好，核分裂象少；免疫組化：CD34（++）、Vim（+）、S-100（-）、SMA（+）、HHF-35（-）、CK（-）；診斷：考慮隆突性皮膚纖維肉瘤；術后即行局部放療，具體劑量不詳，后定期隨訪復查4年（左側小腿增強MRI及胸部CT等），未見明顯的局部復發及遠處轉移征象。

2 討 論

2.1 病理特點 回顧此2例病例的病理及免疫組化發現均診斷為DFSP，按黃曉赤等［1］的標準將其分為三個亞型：①經典型：梭形瘤細胞和膠原纖維呈典型的車輻狀排列，核分裂象偶見。②黏液型：瘤組織呈現較大或整個區域的黏液樣改變，間質黏液染色陽性，核分裂象可見。③纖維肉瘤型（FS）：肥大的梭形細胞呈束狀、魚骨樣或人字形排列，核深染，異形較明顯，核分裂象增多。據此我們可以認為病例1為黏液型DFSP；病例2為經典型DFSP。

2.2 鑒別診斷 由于DFSP形態轉化，非典型的DFSP在診斷上有時會帶來困難，需要與以下疾病進行鑒別：①纖維肉瘤：腫瘤多發于深部組織，瘤細胞異型性明顯，核大，核仁明顯，核分裂象多見，瘤細胞排列成“魚骨樣束狀”結構，瘤內可見黏液樣變性，免疫組化CD34-。②黏液型脂肪肉瘤，易與黏液型DFSP混淆，見于全身各處的深部軟組織中，發生于皮下罕見，具有叢狀或枝芽狀的小血管或分化程度不同的脂母細胞，而DSFP缺少此特點，免疫組化S-100陽性，脂肪染色陽性，CD34-。③神經纖維瘤：腫瘤內富于膠原纖維和無定形基質，HE染色呈淡紅，間質分布少量神經膜細胞和神經纖維及其髓鞘和軸索，瘤細胞呈波浪狀排列，S-100和CD34可為陽性，而DFSP CD34陽性，S-100陰性。④惡性纖維組織細胞瘤：腫瘤位于深部組織細胞內，瘤細胞呈顯著多樣性，有纖維母細胞、黃色瘤細胞、可見慢性炎細胞浸潤，核分裂象多件，CD68、lysozyme、α1-ACT陽性，但CD34陰性；由此可見，CD34可作為DFSP一種相對特異的鑒別診斷指標。

2.3 手術治療 黏液型DFSP與經典型DFSP相同，仍以局部廣泛切除為主，由于組織學上DFSP腫瘤組織可伸出分支沿著纖維間隔，導致很難確定腫瘤的生長范圍，從而在手術切除時皮膚切除的范圍上沒有明確定義［2］，目前認為，在條件允許的情況下，切除皮膚距離腫瘤至少3cm，切緣＜2cm腫瘤復發率明顯增高，Wunder J S等［2］報道對于DSFP而言，與切緣＞3cm者對比，切緣＞5cm者并不能顯著降低術后的復發率；臨床上若術前明確病理，則手術采取腫塊擴大根治術，切除范圍與腫瘤復發顯著相關［3］，擴大切除范圍以3～5cm為宜，底面至深筋膜層下方1～2cm，若浸潤脂肪組織或肌肉，需一并切除。

2.4 放射治療 DFSP病理證實切緣無腫瘤細胞殘留者，復發率仍較高，文獻報道復發率為20.5％～55％，術后行放療的患者復發率明顯低于僅行單純手術擴大切除的病例，周海清等［4］報道，DFSP擴大切除術后輔以小劑量放療，局部復發率為6％；Bowne W B等［5］總結了19例手術聯合放療的患者，腫瘤大小為1.5～15cm，平均5.4cm，其中包括病理切緣陽性的6例和肉眼腫瘤殘留2例，隨訪時間6～282個月，中位隨訪時間72個月，10年局部控制率95％，同時，Bowne復習以往文獻報道后發現，凡術后接受放射治療的患者，均提示較好的局部控制率，因而認為，DFSP是一個對放療相對敏感的腫瘤，放射治療作為一種輔助治療措施，在降低復發率和提高局部控制率方面，可能起到重要作用。

2.5 診治反思 通過本文介紹的2例病例可以得知術前均未行活檢病理檢查，且均未行擴大切除術（切緣距離腫瘤＞3cm），雖切緣為陰性但仍極大可能存在若干的亞臨床病灶，值得我們反思改進；病例1的患者依從性較差，首次手術后未行放療且二次手術后拒絕局部放療，不重視術后隨診，每次復診時腫瘤均較巨大，后期手術修復存在很大困難，客觀上增加了術后復發、促進腫瘤惡性程度增加及發生遠處轉移的概率，這提示我們臨床應予以充分重視，明確告知患者病情，切忌待腫瘤明顯長大才予以診治。先病理確診再手術是皮膚腫瘤的基本原則，對可疑患者一定要先行部分組織的活檢病理（從中央取材，而且要深切至脂肪層），細針穿刺抽吸涂片細胞學檢查無助于DFSP的診斷，確診后應行擴大切除術，Mohs顯微外科手術可以盡可能的保證徹底切除病灶，術后復發率低，被認為是DFSP的最佳手術治療方法，有條件的醫院應當盡量開展。

術后放療可以作為DFSP一種有效的輔助治療方法，每一位患者術后即使切緣陰性均應行局部的放療。本文病例1患者腫瘤生長的部位不利于手術的切除，尤其是切除深度的把握，提示我們腫瘤的生長部位為預后的一個影響因素。對于此類患者，術后的放療顯得至關重要。目前文獻報道擴大切除的患者常用的放療劑量為50～65Gy，若臨床認為無法行擴大切除的患者，放療的劑量應增加至70Gy。

黏液型DFSP是DFSP的一種特殊亞型，比較少見本文介紹的2例預后截然相反，提示我們除去治療因素外，黏液型DFSP與經典型DFSP在預后方面是否存在明顯不同的生物學行為導致不同預后有待大樣本的多中心臨床研究。

［1］黃曉赤，羅克樞，雷土澤，等.隆突性皮膚纖維肉瘤的形態轉化及其惡性潛能［J］.臨床與實用病理學雜志，2009，15（4）∶318.

［2］Wunder JS，Nielsen TO，Maki RG，et al. Opportunities for improving the therapeutic ratio for patients with sarcoma［J］.Lancet Oncol，2007，8（6）∶513～524.

［3］胡傳華，余國興.隆突性皮膚纖維肉瘤18例臨床分析［J］.河南腫瘤學雜志，2004，17（2）∶118～119.

［4］周海清，王兵.擴大切除隆突性皮膚纖維肉瘤9例［J］.中華皮膚科雜志，2010，33（2）∶23.

［5］Bowne WB，Antonescu CR，leung DH，et al.Dermatofibrosarcoma protuberans∶a clinicopathologic analysia of patients treated and followed at a single institution.Cancer，2007，88∶2711～2720.

The review reflection and literature review of two cases with dermatofibrosarcoma protuberans

The Second People's Hospital in Anhui province，Hefei 230041，Anhui
LI Fan， TANG Lei

Objective：To investigate the clinical features and standard diagnosis and treatment of DFSP and to understand the pathological characteristics of subtypes.Methods：the clinical diagnosis and treatment process and the disease prognosis of two cases of DFSP were retrospectively analyzed.Results：one caes for recurrence again and again by tumor resection surgery for two times and radiotherapy for one course after recurrence and Gleevec target treatment， but the treatment scheme above still can not control the tumor growth and be give up eventually because of increased tumor malignant degree and the mass volume and associated with ulceration and another cases without tumor recurrence and metastasis for postoperative local radiotherapy.Conclusion：The clinical manifestations of DFSP are not typical and the patients with suspect DFSP should be diagnosed by pathology and immunohistochemistry before surgery，and the complete surgical resection and postoperative radiotherapy is important for clinical prognosis.

Dermatofibrosarcoma protuberans sarcoma；Diagnosis；Radiotherapy /（編審：汪 睿 郭 毅）

R739.5

A

1671-8045（2016）03-0163-03

◇全科醫學與社區衛生◇

安徽省第二人民醫院黃山路腫瘤科 合肥 230041
2016-03-03收稿，2016-04-26修回