醫保基金使用面臨的困境與出路

安　婧

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◇衛生管理與公共衛生◇

醫保基金使用面臨的困境與出路

安婧

近年來，我國醫療保險制度改革不斷深入，醫院醫保基金建設取得顯著成績。但是，醫保基金使用仍然面臨不少問題，如覆蓋范圍較窄、監管乏力、使用透支等。因此，我們必須持續擴大醫保基金覆蓋范圍，建立健全醫保基金監管有效機制，著力構建醫保基金管理長效機制，從而實現對醫保基金的科學管理。

醫院 醫保基金 監管

當前，我國醫療保險基金使用中面臨著諸多問題，為了促進醫保基金的建設和發展，要求我國醫保制度必須持續加快改革，結合醫保基金使用中存在的問題，構建完善、科學的醫保基金監管機制，促進醫保基金管理逐步走向現代化。本文結合醫保基金管理的意義，就當前醫保基金使用過程中所面臨的困境進行分析，并重點就如何實現醫保基金管理水平的提升進行思考。

1 加強醫保基金管理的必要性分析

醫療保險最早源自于西歐，是為補償疾病所引發的醫療費用而衍生的一種保險，旨在實現風險、補償轉移［1］。就醫保基金而言，主要是由正規醫保經辦單位，向企業、個人等籌資，以為職工疾病提供必要的醫療保險專項基金。加強醫保基金管理很有必要，主要體現在如下方面：

1.1 有助于保障醫保基金使用過程的安全性 當前，醫院在醫保基金使用方面存在著諸多問題，也出現了很多占用基金等行為，而且屢有發生。這表明很多醫院為實現利潤的最大化，將醫保消費視為單純的程序問題，對于具體問題缺乏科學的研究，更未對醫保局利益加以認真思考。如此情況下，導致醫保基金難以充分發揮其功能，各種問題滋生，導致高價藥泛濫、全面檢查、食品、保養品購買、小病大養等情況頻頻發生。為此，必須注重加強醫保基金管理，實現對醫院的科學管理和約束，以便有效控制不合理、不科學使用問題，防止醫保基金浪費情況發生，促進醫保基金使用朝著更安全、更科學的方向發展。

1.2 有助于為廣大患者提供優質的服務 目前存在部分醫院要求病人采用現金結算費用，再行報銷。就該情況而言，不僅導致患者經濟壓力劇增，而且若患者無法及時將醫療費用結算，會導致醫保基金余額虛增，不利于基金的有效運行。因此，加強醫保基金管理就顯得十分關鍵了，這樣不僅能解決現金結余等一系列問題，還可保障現金墊付過程中所需遵循的比例，借助于大額醫保費用的報銷，極大地減輕患者經濟壓力，保障更多人獲取自身合法的醫保利益。

2 醫保基金使用中面臨困境

2.1 醫保基金覆蓋范圍較窄 醫保基金覆蓋面的大小是醫保基金的核心問題，其涵蓋面越廣，保障的作用發揮就越充分。一方面，目前醫保基金的覆蓋面主要是城鎮居民，而農村、城市農民勞務工、外派勞務工的保障是醫保基金的薄弱環節。另一方面，由于我國經濟發展不平衡、各單位經濟效益不同，以致繳納醫保額度差別較大，部分低收入單位的職工參保積極性較低。這些人的醫保權益得不到有效保障，可能會誘發不穩定因素，不利于醫保基金平穩快速發展。

2.2 醫保基金使用監管乏力 我國醫療保障制度改革的繼續深入，對醫保基金的監管提出了新的要求，即初步實現全民醫保目標。但是，當前醫院醫保基金安全使用的任務仍然嚴峻：一是少數定點醫院執行醫保管理規定的意識薄弱，醫保規定不能落到實處、起到有效作用。二是參保人員維護醫保基金安全的意識欠缺，很少有人主動維護自己的合法醫保權益。三是部分不法分子串通醫生違反醫保規定，濫用藥和檢查的問題時有發生，串通參保人員倒賣醫保卡等就醫憑證，使得大量醫保基金流失。

2.3 部分醫院醫保基金透支 醫療機構或單位在為患者提供相應的醫療服務之時，除承擔救治病患的社會職能以外，還具有營利性質，以追求經濟效益的最大化，因此，導致醫務人員中存在部分人借助于雙方信息的不對稱性，試圖誘導患者過度進行消費。患者利用醫保統籌進行支付，個人只進行了部分醫療費用的支付，缺乏足夠的醫療費用支出意識。不僅如此，患者為了自身健康，總是追求獲取最佳醫療服務，因而難免存在無病亂投醫、小病大治療等情況。醫、患雙方為了實現各自效用的最大化，通常在此方面會自動達成默契，形成共同的利益體，導致醫療費用不必要的支出，形成嚴重的醫療資源浪費現象。除此以外，由于參保人數較低，導致醫保基金有限。而不合理檢查、用藥以及治療，增加了患者的負擔，導致了醫保基金的浪費。這就使得醫保基金的使用超出總額控制范圍，原因在于過高的醫療消費得不到有效遏制。集中表現為：高檔藥品和輔助藥品過度使用，貴重藥品不分大病小病均大量使用；一次性醫用材料的類別、價格、使用范圍明顯增長，檔次也在不斷提高。

3 提升醫保基金管理水平的路徑選擇

結合當前醫保基金使用過程中所面臨的種種問題，綜合以上分析所得結論，提出如下對策，以提高醫保基金管理水平。

3.1 不斷擴大醫保基金的覆蓋范圍 隨著人口老齡化的不斷加劇，城鎮職工覆蓋面臨著參保資源枯竭的困境。近些年來，城鎮職工醫保基金收入增長速度隨參保者增速的放緩而不斷減慢。當前籌資渠道只能借助于用人單位、職工共同進行繳費，政府只負責提供少部分補助，如此單一化的籌資渠道和模式，將導致新參保者數量大幅降低，致使醫保基金的總收入持續降低，為醫保基金的發展和運行帶來風險。為此，應鼓勵、引導民營資本、其他社會資本等的投入，持續擴大城鎮職工的醫保籌資途徑，形成多層次、全方位的籌資體系。同時，政府注重加大投入力度，加強對困難職工、生活困難退休者的醫保費用補助，承擔更多責任。擴大醫保基金覆蓋范圍，有利于充分發揮醫保基金的保障作用。一是建立廣覆蓋、低保障的醫保基金模式。由于我國尚處于社會主義初級階段，經濟還不發達，人口眾多且醫保負擔較重，醫保資源嚴重不足，因此須建立支付起點低和覆蓋廣的醫保基金模式，使全體社會成員享受低層次的醫療保障。二是著力保障弱勢群體的利益。

3.2 建立健全醫保基金監管有效機制［2～3］為保障醫保基金適用過程的安全性，必須保障其在陽光下運行。具體而言，一方面，應注重加強醫院監督工作，構建專門的醫療保險機構，以便更好地控制醫療費用，協調政府醫保管理機構、醫院、參保人三者的關系，統籌醫保基金的監管和協調工作。二是健全社會輿論監督機制，新聞媒體要肩負起責任，鼓勵公眾加入到醫保基金監督中來。三是注重引導醫院加強內部治理，構建完善的監管評價系統，提升內部人員的自律性，注重規范醫療服務行為。四是進一步加強定點醫療機構、單位的服務協議管理。對定點資格條件加以細化、完善，明確雙方責、權、義，制定完善、科學的考核獎懲辦法，以實現對醫療服務機構服務行為的不斷優化與規范。五是在定點醫療機構構建起完善的誠信等級評價機制，推動其不斷提升自我醫療服務意識及水平，以便更好地服務廣大患者。六是持續加大醫療費用審核力度，嚴查病歷、處方、費用清單等，避免出現醫保基金不合理使用及不必要費用的支出。

3.3 著力構建醫療保險基金管理長效機制 當前，醫保基金領域仍存在著管理不當、管理手段不科學等問題，因而導致醫療保險的參保人員數量不斷減少，致使醫保基金長時間處在一種無序的狀態下，甚至出現被挪用、腐敗等違法情況。為此，一是必須加快構建常態化管理機制，加強醫保基金的日常管理工作，注重從源頭上對此種現象加以遏制。二是落實院長負責制，健全醫保基金問責機制，加大責任追究力度。三是必須嚴格依據“五查五核實”的原則，定期在醫院開展綜合整治活動，增強對違規違法人員、部門的懲處力度。四是注重加強宣傳，增強醫患等人員的溝通和安全意識，使其保證醫保基金合理使用逐步內化為自身行動［4］。

［1］傅鴻翔.國外醫療保險基金監督實踐與啟示［J］.中國社會保障，2013（2）∶76～77.

［2］王連增.規范醫保管理構建和諧醫、患、保［J］.經濟研究導刊，2013（6）∶223～224.

［3］何文炯.醫保機構只能控制與醫保基金有關的費用［J］.中國醫療保險，2012（10）∶22～23.

［4］褚曉靜，李愉.注重細節管理提升醫保服務水平［J］.中國衛生質量管理，2010，17（6）∶39～40.

The dilemma and way out of the use of health insurance fund

Shizuishan Second People's Hospital Shizuishan 753000，Ningxia
AN Jing

In recent years， the reform of medical insurance system in our country has been deepening， and the construction of medical insurance fund has made remarkable achievements. However， the use of health insurance fund still faces many problems， such as narrow coverage， lack of supervision， the use of overdraft， etc.. Therefore， we must continue to expand the coverage of medical insurance funds， establish and improve the effective mechanism of health insurance fund supervision and management， efforts to build a long-term mechanism of health insurance fund management， so as to realize the scientific management of medical insurance fund.

Hospital；Medical insurance fund；Supervision /（編審：張愛琴 劉文華）

R842.6

A

1671-8054（2016）03-0001-02

石嘴山市第二人民醫院醫保科 寧夏 753000
2016-03-08收稿，2016-04-21修回