膽囊腺肌增生癥的超聲造影表現分析

王金環，徐輝雄，劉琳娜，鄭曙光，孫麗萍，郭樂杭

（同濟大學附屬上海市第十人民醫院超聲醫學科 同濟大學醫學院超聲醫學研究所，上海 200072）

膽囊腺肌增生癥的超聲造影表現分析

王金環，徐輝雄，劉琳娜，鄭曙光，孫麗萍，郭樂杭

（同濟大學附屬上海市第十人民醫院超聲醫學科 同濟大學醫學院超聲醫學研究所，上海 200072）

目的：探討膽囊腺肌增生癥的超聲造影表現及特征。方法：回顧性分析2011年5月—2014年4月經手術病理證實的30例膽囊腺肌癥的病例資料。結果：30例膽囊腺肌癥動脈期高增強25例、等增強5例。病灶內血管形態，9例顯示對比劑先進入增厚囊壁的黏膜層、隨即進入漿膜層，呈周邊環狀增強（30%，9/30）。病變開始增強時間（13.83±3.38）s，消退時間（56.29± 28.91）s。術前常規超聲診斷膽囊腺肌增生癥5例（16.7%，5/30），超聲造影診斷26例（86.7%，26/30）。11個病灶常規超聲檢查邊界顯示不清，超聲造影病灶邊界均顯示清晰。結論：膽囊腺肌癥超聲造影具有一定特征性，能顯著提高膽囊腺肌增生癥的診斷準確率，值得臨床應用推廣。

腺肌瘤；膽囊疾??；超聲檢查，多普勒，彩色

膽囊腺肌增生癥 （Gallbladder adenomyomatosis，GA)又稱膽囊腺肌瘤，發病率為2.8%～5%，發病年齡多在40～60歲，女性多見[1]。是指膽囊黏膜上皮和肌層慢性增生引起的病變，主要特征為膽囊黏膜上皮廣泛延伸至增厚的膽囊肌層，形成多發憩室樣小囊，又稱羅-阿氏竇。既往認為本病無惡變傾向，現公認為癌前病變[2]，故早期診斷非常重要。超聲是膽囊檢查的首選影像學方法，但在一些復雜情況下鑒別GA與膽囊癌仍存在困難[3]。尤其對于局灶性GA，常規超聲難以與膽囊腫瘤性病變鑒別，實時超聲造影（Contrast-enhanced ultrasound，CEUS）近年來逐步應用于膽囊疾病，本文旨在探討GA CEUS的表現，為膽囊疾病的鑒別奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年5月—2014年4月在我院經手術病理證實為GA患者30例，其中男15例，女15例，年齡26～77歲，平均（52.12±13.45）歲，27例合并慢性膽囊炎，8例合并膽囊結石，3例合并膽囊息肉，9例合并膽囊膽固醇沉著癥，1例合并膽囊積膿及膽囊穿孔。

1.2 儀器與方法

所有患者手術前均行常規超聲檢查，再行超聲造影檢查，超聲造影檢查前提前告知患者，并獲得知情同意。采用GE LOGIQ-E9型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣C2-5腹部探頭及L4-9線陣探頭。檢查前按常規禁食8 h。常規超聲掃查記錄膽囊病變大小、形態、邊界、回聲、膽囊壁厚度。采用低機械指數實時CEUS模式，選取顯示病變最大、最清晰切面開始超聲造影，由于膽囊為一倒置梨形的無回聲暗區,大部分囊底及囊體位置較表淺，且貼近腹壁，適合采用高頻探頭掃查，且高頻探頭分辨率高，能消除近場的混響效應，完整顯示膽囊底部，能清晰顯示病灶的細微結構，故對位于膽囊底部的病灶、較小病灶、常規低頻超聲顯示不清的14例病人聯合使用高頻超聲造影檢查，對比劑為聲諾維（意大利Bracco公司產品）。用0.9%生理鹽水振搖制成微泡混懸液后抽取2.4 mL，以團注法經肘前靜脈注入，尾隨推注生理鹽水5 mL。連續觀察不少于5 min。全程記錄并保存超聲造影圖像資料，記錄病變和膽囊壁的增強時間、增強模式、增強程度、膽囊壁的完整性、羅-阿氏竇的顯示率，診斷由2名具有6年超聲造影診斷經驗的超聲醫師采用雙盲法對常規超聲及超聲造影資料進行回顧性分析，并達成一致診斷意見。

1.3 圖像分析

參照文獻增強水平以周圍肝實質為參照，高于肝實質為高增強、低于肝實質為低增強，將開始注入對比劑至第30 s定義為增強早期或動脈期，31～180 s定義為增強晚期或靜脈期[4]。病灶內的血管形態在動脈期被分為點狀、線狀、分支狀和周邊環狀[3，5]。

2 結果

2.1 術前常規超聲和CEUS的表現

術前常規超聲檢查病灶呈高回聲3例，等回聲17例，低回聲8例，混合回聲2例；彩色多普勒顯示無血供18例，乏血供9例，富血供2例（1例因膽囊穿孔無法確定血流分型）；病灶邊界顯示清晰19例，不清晰11例；2例可見羅-阿氏竇；常規超聲診斷GA 5例，膽囊實性占位4例（圖1），膽囊多發結石3例，膽泥3例，15例提示病灶性質待定。

術前超聲造影顯示動脈期呈高增強25例，等增強5例；病變開始增強時間（13.83±3.38）s，動脈期病灶內血管形態顯示周邊環狀高增強9例 （緩慢回放圖像可見造影劑先進入增厚囊壁的黏膜層，隨即進入漿膜層，呈環狀，兩層之間的肌層呈不均勻稍高增強或等增強），條狀12例，點狀5例，分支狀3例（1例因膽囊穿孔無法觀察血管形態）。靜脈期呈等或低增強，消退時間（56.29±28.91）s；對于膽囊底部病灶、較小病灶、常規低頻超聲顯示不清的14例病人聯合使用高頻超聲造影檢查，結果11例病灶內可見大小不等的無增強竇腔（即羅-阿氏竇）、6例竇腔見內強回聲伴彗星尾征；常規超聲檢查11例病灶邊界顯示不清，CEUS下所有病灶邊界均顯示清晰。超聲造影診斷GA 26例，漏診3例（2例因膽囊結石充填，聲影遮擋影響顯示；1例膽囊穿孔未見增厚的囊壁）；1例誤診為膽囊癌（病理示膽囊底部活動性炎癥并門靜脈矢狀部炎性假瘤），見圖2。

圖1 男，76歲。常規超聲診斷膽囊占位，CEUS及病理示GA。圖1a：膽囊體部、底部稍低回聲區（箭頭）；圖1b：病灶內見星點狀血流信號（箭頭）；圖1c：17 s對比劑進入病灶內呈稍高增強（箭頭）；圖1d：20 s高增強的病灶與無增強的羅-阿氏竇形成鮮明對比（箭頭）；圖1e：38 s病灶呈等增強，病灶內見多個羅-阿氏竇（箭頭）；圖1f：55 s病灶消退為低增強（箭頭）。Figure 1.The patient was a 76 years old male.The conventional ultrasound examination revealed a gallbladder mass.It was diagnosed with the adenomyomatosis using CEUS and pathology.Figure 1a:Baseline gray-scale US show an isoechoic mass(arrow)in the bottom of the gallbladder.Figure 1b:Color Doppler US shows scarce-vascularity in the lesion(arrow).Figure 1c:17 s after contrast agent injection,the lesion(arrow)shows slight hyper-enhancement.Figure 1d:20 s after contrast agent injection,the lesion(arrow)shows hyper-enhancement.R-A sinus shows non-enhancement,which was in stark contrast.Figure 1e:38 s after contrast agent injection,the lesion(arrow)shows iso-enhancement and multiple R-A sinus.Figure 1f:55 s after contrast agent injection,the lesion(arrow)becomes slight hypo-enhancement.

2.2 常規超聲、CEUS與病理結果比較

本組病例均經手術病理證實為GA 30例。常規超聲診斷GA 5例，超聲造影診斷GA 26例，兩種檢查方法比較采用卡方檢驗，差異具有顯著統計學意義（P＜0.001）。病理結果顯示局限型20例，節段型2例，彌漫型7例（1例因膽囊穿孔無法分型）；在局限型病例中，膽囊頸部2例，體部5例，底部13例。

圖2 女，60歲。常規超聲和CEUS診斷膽囊占位、肝門靜脈矢狀部周圍占位，病理示GA，門靜脈矢狀部周圍炎性假瘤；圖2a：膽囊底部低回聲區（箭頭）；圖2b：29s病灶呈稍高增強（箭頭）；圖2c：102s病灶消退為低增強（箭頭）；圖2d：門靜脈矢狀部周圍低回聲區（箭頭）；圖2e：26 s呈不均勻稍高增強（箭頭）；圖2f：114 s病灶呈稍低增強（箭頭）。Figure 2.The patient was a 60 years old female.The conventional ultrasound examination and CEUS revealed a gallbladder mass,and a tumor located around the portal vein.It was diagnosed with the gallbladder adenomyomatosis,and inflammatory pseudotumor using pathological examination.Figure 2a:Baseline gray-scale US show an isoechoic mass(arrow)in the bottom of the gallbladder.Figure 2b:29 s after contrast agent injection,the lesion(arrow)shows slight hyper-enhancement.Figure 2c:102 s after contrast agent injection,the lesion(arrow)becomes hypo-enhancement.Figure 2d:Baseline gray-scale US show an isoechoic mass(arrow)in the portal vein the around sagittal.Figure 2e: 26 s after contrast agent injection,the lesion(arrow)shows slight hyper-enhancement.Figure 2f:114 s after contrast agent injection,the lesion becomes slight hypo-enhancement.

3 討論

GA臨床表現無特異性，與膽囊炎、膽石癥相似，又常與上述疾病共存，故術前診斷較困難。有流行病學調查顯示，各種影像學檢查以超聲陽性率較高，也在臨床上最為常用，但平均檢出率仍未超過50%，這說明GA不易檢出，漏檢及誤檢的可能性較高[6]。本組病例中術前常規超聲診斷GA 5例（僅有2例隱約顯示增厚的囊壁內見無回聲竇腔，其內見強光斑回聲），15例提示病灶性質待定，4例誤診為膽囊實性占位，3例誤診為膽泥，3例因膽囊多發結石、膽泥不移動、囊內透聲差而漏診，診斷準確率僅為（16.7%，5/30），分析其原因：①病變早期羅-阿氏竇較小，常規超聲難以顯示。②位置較深或竇口出現狹窄的羅-阿氏竇容易伴有膽汁淤積、膽固醇結晶，繼發炎癥，致使羅-阿氏竇內和膽囊腔內透聲差。③常規腹部超聲易受混響偽像干擾、圖像分辨力不高等因素影響，聲像圖可僅表現為膽囊壁非特異性增厚，從而造成誤診、漏診。

為彌補常規超聲的不足，本組所有病例再次進行CEUS檢查，CEUS能實時動態顯示病變及周圍組織內的血流灌注，經靜脈注射對比劑后，可動態顯示膽囊壁增強的全過程，而正常膽囊腔內、不移動膽泥、凝血塊沒有血流呈無增強，根據此特性易于鑒別在一些復雜情況下的膽囊病變[3]。本組病例中常規超聲4例誤診為膽囊占位，3例誤診為膽泥，3例因膽囊多發結石、囊內透聲差及多種病變充填囊腔而漏診，經CEUS檢查，能清晰的顯示膽囊壁的厚度、完整性和囊內病變數目、大小、血供、與囊壁的關系、基底部寬窄等從而獲得準確診斷，其中1例診斷腺肌增生癥合并腺瘤不典型增生與病理診斷完全相符。

GA病理基礎是膽囊黏膜上皮廣泛延伸至增厚的肌層，增厚的膽囊壁內因有黏膜上皮成分的存在，所以超聲造影下，膽囊黏膜分布的區域動脈期表現為高增強，而增厚囊壁的內羅-阿氏竇和竇腔內淤積的膽泥和炎性分泌物呈無增強，與高增強的膽囊壁形成鮮明的對比，這就很容易得到GA的肯定診斷。同時為了消除近場的混響效應，提高組織對比度和空間分辨力，本組14例病人超聲造影聯合使用高頻超聲，兩種技術聯合應用，更有利于顯示膽囊病變的細微結構和微循環灌注，結果11例病灶內增強后能清晰顯示大小不等的無增強竇腔（即羅-阿氏竇）及其大小、數目、形態，提高了羅-阿氏竇的檢出率，為診斷GA提供可靠的依據，而常規超聲僅有2例顯示羅-阿氏竇；常規超聲檢查11例病灶邊界顯示不清晰，超聲造影后病灶邊界均顯示清晰，故超聲造影聯合使用高頻超聲有很好的應用前景。在最近的一項研究表明超聲造影聯合使用高分辨率探頭可更加清晰完整的顯示膽囊息肉樣病變內微血管的灌注和囊壁，這可能有利于診斷≤1.0 cm的膽囊息肉樣病變[5]。

本組病例超聲造影表現：動脈期呈高增強25例，等增強5例，增強時間（13.83±3.38）s；動脈期膽囊壁及異常增厚的區域同時顯影，黏膜層、漿膜層連續、完整，緩慢回放圖像9例患者可見對比劑先進入增厚囊壁的黏膜層，隨即進入漿膜層，血管形態顯示周邊呈環狀，兩層之間的肌層呈不均勻稍高增強或等增強，5例呈點狀，12例呈線狀，3例呈分支狀。與費翔等研究有所不同，其結果顯示GA血管結構均呈均勻點狀[7]。靜脈期呈等或低增強，消退時間（56.29± 28.91）s。在鑒別診斷方面，還應與厚壁型膽囊癌、膽囊內凝血塊和膽泥團、其他厚壁型膽囊鑒別，膽囊癌表現為動脈早期快速不均勻高增強，動脈中晚期快速廓清，囊壁增厚不規則、不連續[8]；膽囊內凝血塊和膽泥團因無血供則呈無增強；炎性水腫、低蛋白所致的厚壁型膽囊，超聲造影能清晰顯示膽囊壁的各層結構，呈“雙軌征”。分析本組漏診、誤診原因，其中2例膽囊多發結石充填囊腔，因聲影遮擋亦影響超聲造影顯示；1例CEUS準確診斷膽囊穿孔及其部位、大小、破壞程度，但因回聲雜亂未見增厚的囊壁；1例誤診為膽囊癌，其病理示膽囊底部活動性炎癥并門靜脈矢狀部炎性假瘤，分析誤診原因可能與肝臟炎性病灶超聲表現多種多樣，部分病灶強化特點與惡性腫瘤類似有關[9]。

總之，用超聲造影聯合高頻超聲診斷GA有獨到的優勢，動脈期病灶不均勻高增強與無增強的羅-阿氏竇形成鮮明的對比，能顯著提高GA的診斷準確率，并能鑒別厚壁型膽囊癌、不移動的膽泥和充填囊腔的多種病變，值得臨床應用推廣。但本研究病例數少，可能對GA的聲像圖特征分析不夠全面，還需進一步增大樣本量。

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The imaging analysis of gallbladder adenomyomatosis on contrast-enhanced ultrasound

WANG Jin-huan,XU Hui-xiong,LIU Lin-na,ZHENG Shu-guang,SUN Li-ping,GUO Le-hang
(Department of Medical Ultrasound,Shanghai Tenth People’s Hospital of Tongji University School of Medicine,Shanghai 200072,China)

Objective:To investigate the enhancement pattern and parameters of contrast enhanced ultrasound(CEUS)in gallbladder adenomyomatosis.Methods:Thirty pathologically proven gallbladder adenomyosis in 30 patients who had undergone CEUS preoperatively were included in this study.Various contrast enhancement patterns and parameters were retrospectively analyzed.Results:Twenty-five lesions showed hyper-enhancement during the arterial phase and 5 lesions showed iso-enhancement.As to the pattern of intralesional vascularity,9 lesions showed peripheral rim-like hyper-enhancement（30%,9/30）.The contrast agent entered the mucosa firstly and then theserosa of the gallbladder wall.The arrival time of contrast agent to the lesion was(13.83±3.38)s and the washout time was(56.29±28.91)s.Preoperatively,two readers using conventional ultrasound made 5 correct diagnosis of gallbladder adenomyomatosis among the all 30 cases(16.7%,5/30)whereas,using CEUS they made 26 correct ones(86.7%,26/30).Besides,11 lesions which were poorly defined using conventional ultrasound were well defined using CEUS.Conclusions:Enhancement patterns and parameters of CEUS may be useful in the noninvasive diagnosis of gallbladder adenomyomatosis.

Adenomyoma;Gallbladder diseases;Ultrasonography,Doppler,color

R735.8；R445.1

A

1008-1062（2016）03-0177-03

2015-07-08；

2015-08-30

王金環（1971-），女，山東濱州人，副主任醫師?，F工作單位為青海省第四人民醫院超聲科。E-mail：wangjinhuan71111@163.com

徐輝雄，同濟大學附屬上海市第十人民醫院超聲醫學科，200072。E-mail：xuhuixiong@hotmail.com

國家自然科學基金（81371570）；上海市衛計委項目（2013SY066）；上海市人才發展基金（2012045）；上海市衛生局重點項目（20114003）。