術后放療聯合肉毒毒素A注射治愈巨大瘢痕疙瘩一例

李周娜 金哲虎

[摘要]目的：觀察術后放療聯合肉毒毒素A注射治療巨大瘢痕疙瘩的療效。方法：患者入院后行瘢痕腫物切除術，術后予以直線加速器p射線照射，傷口愈合后行3次肉毒毒素A治療，隨訪1年半。結果：腰側部瘢痕疙瘩手術切除后放療聯合肉毒毒素A藥物治療有效，隨訪1年半后瘢痕未復發。結論：皮膚張力大的部位手術聯合電子線放射治療及A型肉毒毒素注射治療后大大降低了瘢痕疙瘩的復發率。

[關鍵詞]瘢痕疙瘩；巨大；放療；肉毒毒素A；復發率

[中圖分類號]R619+.6

[文獻標志碼]B [文章編號]1008-6455（2016）01-0063-02

瘢痕疙瘩是一種良性的纖維增生性皮膚病，具有持續增生力，其實質是纖維組織腫瘤，不僅影響皮膚外觀且其不斷增生引發皮膚破潰、炎癥反應，且影響患者身心健康。目前其治療以手術切除為主，并有多種輔助療法包括放射、壓力衣、激光、冷凍和硅凝膠等聯合應用，但不能保證這些方法可以最終將瘢痕疙瘩治愈且不復發，因此聯合治療防止復發已為目前治療熱點。筆者結合科室臨床實踐，采用術后放療聯合肉毒毒素A注射治療巨大瘢痕疙瘩1例，觀察是否能在原有治療方案上大大降低復發率，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

患者，男，32歲。于2013年1月以“左側腰部瘢痕痛癢潰瘍加重3個月”為主訴入住筆者科室。入院后檢查：該患者3年前因刀刺傷左側腰腹部行開胸手術，術后留下約25cm長的手術瘢痕，術后恢復良好。術后3個月、瘢痕處形成小而硬的紅色丘疹，逐漸增大，呈軟圓形高起皮面，有痛癢。專科情況：左側腰腹部可見27cm×4cm大小，質地堅硬，顏色灰暗的瘢痕，呈蟹足狀向外伸展，表面光滑發亮，可見毛細血管擴張，一處有2cmX4cm大小的潰瘍，流黃色膿液（見圖1）。組織病理檢查示：真皮膠原纖維交織排列，邊界不清，可見纖維組織玻璃樣改變，真皮乳頭層變平，彈力纖維稀少，符合瘢痕疙瘩。

1.2 治療方法

入院后行瘢痕腫物切除術，術中采用l%利多卡因局部麻醉，距離瘢痕組織邊緣0.5cm的范圍干凈切除，達淺筋膜層（見圖2），保證無張力關閉切口，術中用雙極電凝進行止血，干凈切除潰瘍面及糜爛組織，無滲血，用4-0可吸收線皮下組織縫合，用4-0無損傷線表皮縫合，對于不易包扎部位留置引流1-3d。術后24h內即予以VARIAN2IOOC直線加速器6McV高能電子束（B射線）垂直照射，照射野包括創緣外lcm，周圍用提前制定的鉛模模具保護（見圖3），分割劑量300-400cGy/次，照射總劑量為15-20Gy，每日1次，連續照射6次。術后15d拆線，獲患者知情同意后瘢痕切除部位皮下注射肉毒素A（100 U/支，蘭州衡力），0.9%生理鹽水2ml稀釋至50U/nd，5U/點，間隔lcm，20個點，總量100U。

2 結果

該患者于治療后5個月、10個月隨訪，分別加強肉毒素A注射第2、3次，每次用量≤首次劑量。術后隨訪1年半，瘢痕愈合良好，未見復發（見圖4）。

3 討論

瘢痕疙瘩是皮膚科常見病之一，是皮膚損傷后大量結締組織過度增生及透明而引起的良性皮膚腫瘤。患者大多具有瘢痕體質，臨床表現為橢圓形、圓形增生性斑塊，搔抓及外傷、局部摩擦刺激或單純手術切除等均是本病的誘因。本病好發年齡為10-30歲，女性多于男性，好發部位為胸骨前、上臂外側、面頸部和耳部等。目前單一治療效果欠佳，臨床上多采用聯合治療。

單純手術切除瘢痕的復發率可達40%-100%，且復發后較過去瘢痕增大。為了減少瘢痕疙瘩的復發，目前多在術后24h內采取放射治療。電子束（B射線）線較表淺的X線照射有更高的控制率，而且電子線在淺表組織中有更好的劑量分配，所以有較少的不良反應。術后及時行電子線放療可有效防止瘢痕復發，具有劑量可控制和分布均勻、照射視野定位準確、以及治療時間短，不良反應較小的特點。瘢痕疙瘩術后放療機制為放射線抑制成纖維細胞增殖及膠原的大量合成。一般術后數小時內成纖維細胞在傷口處出現增生，早期成纖維細胞增殖較快，況且對放療敏感性高，因此放療宜盡早實施，應在術后24h內開始放療，效果最佳。

近年來，肉毒毒素A在除皺嫩膚等領域廣泛應用，作用于膽堿能運動神經的末梢，干擾乙酰膽堿從運動神經末梢的釋放使肌纖維不能收縮，肌肉松弛和達到除皺美容的目的而被廣泛應用。已有報道其對瘢痕疙瘩也有一定的治療作用，具體機制推測可能是：①肉毒毒素A降低了切口愈合過程中周圍組織和肌肉對切口的牽張作用，并且發現頑固性痛癢的患者使用肉毒毒素A能減輕瘢痕疙瘩的生長，且療效具有時間依賴性；②肉毒毒素A抑制瘢痕疙瘩成纖維細胞的增殖活性，可以減少細胞外基質的合成、并且還抑制細胞的結締組織生長因子的表達，使切口周圍細胞凋亡增加且增殖減慢，從而降低瘢痕疙瘩的復發，副作用較低，并發癥較少。

筆者在臨床觀察中發現，胸壁、側腰部、肩背部的瘢痕疙瘩復發率明顯高于其他部位，與這些部位張力較大有關。筆者通過手術聯合電子線放射治療，個別皮膚張力大的部位采用A型肉毒毒素注射后發現大大降低了其復發率，說明電子線放射治療聯合A型肉毒毒素注射可能具有協同作用。