淚小管切開聯合硅膠管置入治療淚小管炎臨床分析

劉鳳霞 楊倩倩 劉德成

[摘要]目的：探討淚小管切開聯合硅膠管置入治療淚小管炎的臨床效果。方法：距內眥瞼緣約3mm平行切開眼瞼皮膚，暴露膨大膿腫的淚小管，水平切開淚小管，清除淚小管內膿性分泌物、結石及肉芽組織，分別從上下淚小點置入軟性硅膠管經淚囊、鼻淚管一同出鼻腔，切除多余擴張的水平部分淚小管前壁，用8-0可吸收縫線間斷縫合殘余的淚小管后壁，包繞支撐管，重建淚小管。術后觀察6-12月。結果：術后1周拆除皮膚縫線，3個月取出淚道支撐管。術后6-12月本組17例（17眼）中，16例（16眼）淚道沖洗暢通，占94.70%。 結論：淚小管水平部分管壁切除聯合硅膠軟管置入，重建淚小管恢復淚道引流功能，療效好，不易復發，是治療淚小管炎尤其下淚小管炎較理想的手術方法。

[關鍵詞]淚小管炎；淚小管切開術；切除；硅膠支撐管；置入

[中圖分類號] R777

[文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）01-0022-02

淚小管炎是淚小管的慢性炎癥，由沙眼衣原體、放線菌、曲霉菌等感染引起，多為下淚小管感染，壓迫淚小管有分泌物溢出，嚴重者行淚小管切開后仍易復發。2011年6月2015年6月，筆者對17例（17眼）下淚小管炎患者行下淚小管部分管壁切除置入硅膠管重建淚小管，取得了良好的效果。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組17例（17眼），男5例，女12例（12眼）。左眼10例，右眼7例，最小28歲，最大76歲，平均（42.5±4.3）歲。病程6個月-3年，均為下淚小管炎癥。術前對下淚小管周圍進行按壓，使分泌物從淚點溢出，并用沖洗針頭慢慢沖洗淚小管，使淚小管內的儲留物盡量分解排出，用前鼻鏡和槍狀鑷將浸透1%丁卡因、3%麻黃素及腎上腺素紗條填入術眼側下鼻道，30min后取出。

1.2 手術方法

以0.75%羅哌卡因與生理鹽水等量混合，加0.1%腎上腺素行下淚小管瞼結膜及下瞼皮膚局部浸潤麻醉。距內眥瞼緣約2.5mm、距淚小點0.5-1.Omm平行切開下瞼皮膚，分離眼輪匝肌，可見膨大的淚小管，向上、下分離淚小管，用淚道探針至淚總管。水平切開淚小管壁，清除淚小管內的所有異常組織，切除部分淚小管前壁，保留1/3淚小管后壁，碘伏消毒粘膜創面。 自上下淚點置入淚道支撐管，一同進入鼻腔，用-0可吸收縫線間斷縫合淚小管，不能穿透黏膜壁，縫合皮下組織及皮膚切口。剪除下鼻道多余的鼻淚道支架。口服抗菌藥物3d，局部妥布霉素滴眼液點眼，4-6次/d。1周后剪除下淚小點處淚小管端固定線，使淚小管段露于淚小點0.5mm。每周用顯微鑷松動淚道支撐管，防止機化粘連，且用生理鹽水從置入的淚小管支架開口端沖洗，防止淚道分泌物阻塞支撐管。1周拆除皮膚縫線，3個月后拔管。術后6-12月沖洗淚道，觀察淚道暢通情況。

2 結果

本組術后隨訪6-12月，有16例淚道沖洗通暢，占94.7%，1例淚小管再阻塞，6月后合并鼻淚管阻塞引起淚道不通，但無流膿，淚小管無紅腫，瞼緣位正，皮膚切口一期愈合。

3 討論

淚小管炎主要是由細菌、真菌或病毒從結膜囊下行或淚囊炎上行感染淚小管所致。早期隨著炎性刺激，淚液分泌增多可沖淡病原菌的濃度，淚小管的黏膜屏障功能尚正常，但當淚小管炎癥沒有得到有效控制則使淚小管黏膜受累，其屏障作用降低，從而加重了淚小管的水腫與損害，造成淚小管狹窄與阻塞。臨床表現為：流淚、眼瞼內有分泌物且拭之不盡，偶有血性分泌物，上瞼或下瞼鼻側輕觸痛。淚點發紅隆起，淚小管周圍皮膚充血腫脹。壓迫淚囊區，尤其是壓迫淚小管區時，有黏液、膿性分泌物或顆粒狀結石從淚點溢出，可伴有出血。可發生局限于鼻側的復發性結膜炎。用淚道探針探測淚點時有沙粒感。淚道沖洗可完全通暢或返流。淚道造影可發現淚小管擴張呈憩室狀。根據臨床表現常被誤診為瞼腺炎、慢性淚囊炎或結膜炎。隨著淚道造影、超聲顯微鏡及淚道內窺鏡的應用為淚小管炎提供了客觀的診斷依據。

淚小管炎常伴有結石，結石的形成與致線菌的壞死組織或菌絲鈣化在淚小管內堆積形成有關。由于下淚小管細長，管壁薄，一旦有炎癥刺激水腫，膿性分泌物及結石無法排除，所以沖洗很難達到治療效果。淚小管炎多為放線菌感染，放線菌是一類絲狀分支生長的原核細胞型微生物，酷似真菌，實則是細菌，對常用的抗生素敏感，而對抗真菌藥物不敏感，所以對局部點抗生素眼藥水防止進一步感染也能起到一定的效果。但由于淚小管腔內充滿黏性分泌物及結石，藥物很難進入淚小管內，起不到抗炎效果。目前治療淚小管炎大多采取淚道沖洗，淚小管切開取結石或淚道置管術。淚道沖洗只能暫時沖走淚小管內的膿液或黏液，解決不了淚小管內結石，仍處于阻塞狀態，淚小管切開排石或單純淚道置管，對擴張的淚小管膿腔未能根治，淚小管壁的慢性炎性依然存在，流淚流膿未能根除，所以手術清除淚小管腔內分泌物、結石及肉芽組織加置管重建是治療淚小管炎的最佳選擇。單純手術切開有自行閉合可能，影響淚小管引流，導致術后復發，淚小管前壁部分切除術后置管可使淚小管持續開放，充分引流，降低復發率從而提高治愈率。

手術注意事項：①手術應在顯微鏡下進行，可清晰看到淚小管黏膜的病變組織，減少對淚小管內壁黏膜的損傷；②保護淚小管周圍組織，使淚小點入口上皮完整，防止拔管后新生組織增生引起淚小點阻塞或狹窄；③淚小管黏膜面用碘伏消毒，因淚小管炎最常見的是放線菌，也有細菌和真菌感染，所以去除壞死組織后碘伏消毒黏膜面很有必要；④術后經常松動置入管防止管壁粘連，其方法用顯微鑷水平松動淚小點處的置管端點，因硅膠管有彈性不會松動引起置管脫位；⑤術后用妥布霉素注射液與生理鹽水1：1比例混合從淚小點置管端開口沖洗淚小管，硅膠管有微孔，可起到消炎作用，防止炎性分泌物阻塞管腔；⑥拔管時先松動淚小管處支撐管，再從鼻腔緩慢拔管，拔管前用呋麻滴鼻液收縮鼻粘膜充分以防止拔管時造成鼻腔粘膜出血；⑦拔管后每周用抗生素液沖洗淚小管1次。

總之淚小管切開聯合硅膠管置入治療淚小管炎安全可靠，性能穩定，不會對淚道產生毒性作用，復發率低，可作為淚小管炎治療方法之一。