可吸收性人工韌帶在中而部松垂提升術(shù)中的應(yīng)用

郭曉光 賀潔 周蔚 張延珂 付瑩瑩 王大勇

[摘要]目的：為進(jìn)一步提高中面部松垂提升的術(shù)后效果，嘗試應(yīng)用可吸收性人工韌帶在面部SMAS層下的提拉作用，術(shù)后明顯改善中面部松垂，達(dá)到年輕化目的。方法：從顳部發(fā)際內(nèi)入路，微創(chuàng)方法植入可吸收性人工韌帶（倒鉤設(shè)計），提拉顴弓韌帶、顴脂肪墊、咬肌一皮韌帶，固定于顳深筋膜上，機(jī)械的提拉及降解吸收過程中產(chǎn)生的纖維粘連作用使組織復(fù)位。結(jié)果：本組共30例患者，術(shù)后隨訪1-9個月，1例患者早期有輕微面部麻木不適感，3個月后逐漸恢復(fù)。患者對除皺效果滿意。結(jié)論：可吸收性人工韌帶應(yīng)用于中面部提升手術(shù)，具有微創(chuàng)、安全、穩(wěn)定、副作用少、效果更持久等特點(diǎn)，提升效果滿意，是臨床廣泛推廣的一種微創(chuàng)除皺新技術(shù)。

[關(guān)鍵詞]中面部松垂；可吸手性人工韌帶；中面部提升；SMAS筋膜

[中圖分類號]R622

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）01-0005-03

由于面部具有較多的豐富表情且經(jīng)常受日曬及隨著年齡的增長等因素進(jìn)而導(dǎo)致了面部皮膚及皮下組織出現(xiàn)萎縮、皺紋及松垂等老化癥狀，進(jìn)而加快了面部皮膚的衰老。30歲以后的面部皮膚一般就會逐漸出現(xiàn)老化，最為明顯的衰老變化是皺紋的產(chǎn)生，目前進(jìn)行面部除皺術(shù)的人群為中老年女性居多。面部衰老與年齡、紫外線照射及遺傳因素密切相關(guān)，包括皮膚的老化、軟組織的萎縮、重力作用及面部表情活動的長期影響、骨性支撐組織的退縮等，是面部特征中容積的丟失和重力下降聯(lián)合形成了面部衰老的外觀。與中面部老化有關(guān)的改變是顴脂肪墊下垂以及組織向下內(nèi)側(cè)滑動；主要表現(xiàn)為顴脂肪墊下移、瞼頰連接下降、鼻唇溝加深和頰部飽滿度減弱；面部表淺肌筋膜系統(tǒng)（SMAS筋膜）提升術(shù)是近幾年除皺的方向，傳統(tǒng)面部除皺術(shù)需要大范圍地從外側(cè)到中央深層或SMAS下分離，術(shù)區(qū)創(chuàng)傷較大，且對深層軟組織及韌帶的松弛沒有明顯改善。隨著近來審美及美容外科技術(shù)的發(fā)展，普遍認(rèn)為顴弓韌帶、顴脂肪墊、咬肌皮韌帶、SMAS顴頰部韌帶下垂是導(dǎo)致中面部松垂的主要因素。可吸收軟性人工韌帶是通過顳部發(fā)際入路，微創(chuàng)方法植入可吸收性人工韌帶（倒鉤設(shè)計），提拉顴弓韌帶、顴脂肪墊、咬肌-皮韌帶，固定于顳深筋膜上。現(xiàn)將手術(shù)的方法報道如下。

1 臨床資料

本組共30例患者，均為女性，年齡40-55歲，平均46歲。面部呈衰老化體征：鼻唇溝、顴頰溝凹陷、眶下區(qū)松垂等，其中10例中度中面部松弛下垂，20例重度中面部松弛下垂。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

①術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能、血糖、心電圖、胸片；②術(shù)前拍照：正位、左右正側(cè)位和左右45。斜側(cè)位；③顳區(qū)發(fā)際內(nèi)常規(guī)備皮、編織術(shù)區(qū)毛發(fā)（保留發(fā)跡緣）。

2.2 術(shù)前設(shè)計

根據(jù)中面部松弛下垂的程度，于兩側(cè)顳部發(fā)際線內(nèi)作標(biāo)記線“V”尖端朝向口角，兩臂長約lcm，內(nèi)側(cè)向下畫線至鼻基底水平線與瞳孔外側(cè)緣垂直線交點(diǎn)，外側(cè)向下畫線至口角水平線與外眥角垂直線交點(diǎn)，此為剝離范圍，寬約lcm。

2.3 麻醉方法

靜脈全身麻醉結(jié)合局部腫脹麻醉技術(shù)。

2.4 手術(shù)操作

患者仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。按顳部設(shè)計線切開皮膚及皮下組織，鈍性分離至顳深筋膜淺層，避開顳部主要血管，緊貼顳深筋膜淺層按術(shù)前標(biāo)記于手術(shù)范圍內(nèi)沿顴骨、SMAS筋膜下、頰脂墊上層逐漸向內(nèi)下剝離腔隙。探腔隙通暢，置入導(dǎo)引器，將一條“可吸收性人工韌帶”（長約lOcm），鋸齒面朝上埋入腔隙內(nèi)。取另一條（約5cm），呈30°夾角同法放入剝離的腔隙內(nèi)。切口處用3-0可吸收線將兩條提拉帶縫合固定于顳深筋膜上。皮膚及皮下組織用3-0可吸收線縫合收緊后，用手掌朝發(fā)際線方向按壓皮膚，使可吸收軟組織提拉帶緊緊的懸掛皮下組織。

2.5 術(shù)后處理

透氣性膠帶由顳部自顴頰部呈扇形提拉固定中面部皮膚5-7d。術(shù)區(qū)繃帶適壓包扎2-3d，術(shù)后3d內(nèi)可給予間斷冰敷減輕術(shù)區(qū)腫脹。3d后給予熱敷或紅光照射促進(jìn)腫脹消退。術(shù)后早期避免大幅度面部表情動作。

3 結(jié)果

本組共30例患者，術(shù)后10例中度患者鼻唇溝即刻消失、外眼角和口角微微上揚(yáng)，20例重度患者鼻唇溝明顯變淺，中面部皮膚松垂徹底解決，隨訪1-9個月，1例患者早期有輕微面部麻木不適感，3個月后逐漸恢復(fù)，患者對除皺效果滿意。典型病例見圖1-3。

4 討論

眾所周知，面部衰老是皮膚，脂肪，肌肉下垂，骨萎縮等多種原因造成的。首先是面部軟組織的下垂，面部纖維脂肪墊于SMAS由上向下、向內(nèi)滑動，并向前膨凸，加重鼻唇溝凹陷，并導(dǎo)致淚槽與顴頰溝顯現(xiàn)。可吸收性人工韌帶是深層除皺技術(shù)中的單平面復(fù)合組織瓣提升技術(shù)，是以顳部到鼻唇溝的SMAS筋膜為平面的提升技術(shù)。該手術(shù)時間短、操作方便、安全性高、切口隱藏于顳部發(fā)際內(nèi)。排行倒鉤設(shè)計也避免了提拉面的單一、局限和術(shù)后固定不牢固現(xiàn)象的發(fā)生，避免脫落，維持提拉強(qiáng)度，能有效地提升中面部（顴頰脂肪墊），并讓瞼頰連接過渡更自然。可吸收性人工韌帶采用生物可吸收高分子材料聚乳酸乙醇酸制備而成，植入組織后可逐漸降解吸收，降解的同時激發(fā)肌膚分泌膠原組織，增強(qiáng)了中面部軟組織懸吊固定。植入手術(shù)時間雖然短、方法簡單、微創(chuàng)，但是需要對面部解剖有較準(zhǔn)確的定位和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前溝通和設(shè)計。顳深筋膜深層向下分隔顳淺、深脂肪墊，在顴弓上緣移行為顴弓深面和上緣的骨膜，深層向前至顳窩前界和眶上、外緣，與顳深筋膜淺層融合后移行為骨膜向后至顳窩后界與前界情況相同。因此在顳深筋膜深層沿顴骨剝離顴弓韌帶層次較清晰、創(chuàng)面較小。為此，顳區(qū)入路植入則需注意：①在發(fā)際內(nèi)略偏向深層，以保護(hù)淺層的毛囊不受損傷；②在術(shù)前設(shè)計顳區(qū)去皮量時要考慮縫合時的張力，及避免術(shù)后因牽拉而致耳前溝凹陷顯現(xiàn)；③在顳淺脂肪墊位于顳深筋膜的淺深層之間，內(nèi)有較粗的弓形顳中靜脈，斜穿顳深筋膜深層，在分離時，鈍銳結(jié)合可有效避免出血；④植入過程中也需要考慮到人工韌帶植入的長度和在雙側(cè)顳深筋膜懸吊處的位置、層次，提拉方向、強(qiáng)度等問題，避免提拉過緊導(dǎo)致的條索狀面部軟組織凹陷和雙側(cè)不對稱；⑤避免顴頰下方近鼻唇溝側(cè)剝離層次較淺，以免出現(xiàn)提拉帶邊緣感索狀體及局部凹陷。

從顳部入路植入可吸收性人工韌帶，提拉顴弓韌帶、顴脂肪墊、咬肌皮韌帶對中面部提升效果明顯，鼻唇溝凹陷改善較明顯，此術(shù)式中面部提升效果明顯，值得臨床推廣。