慢性胃炎內鏡表現與胃癌前病變檢出能力分析

李 楠，張 磊，胡詠梅，羅玲玲，許建明，3

慢性胃炎內鏡表現與胃癌前病變檢出能力分析

李 楠1，張 磊1，胡詠梅2，3，羅玲玲1，許建明1，3

目的探討慢性胃炎內鏡表現與病理診斷胃癌前病變的相關性。方法收集574例接受內鏡檢查的慢性胃炎患者，比較內鏡表現（紅斑、出血、糜爛、白相為主）與病理結果，分析其診斷的靈敏度和特異度。結果內鏡表現紅斑、出血、糜爛、白相為主均不同程度檢出黏膜萎縮、腸上皮化生和上皮內瘤變，其中白相為主診斷中-重度黏膜萎縮、腸上皮化生和低級別上皮內瘤變特異度最高，且其聯合糜爛或出血內鏡表現后診斷靈敏度提高。結論當慢性胃炎內鏡下表現為白相為主，尤其是合并出血或糜爛時，予以病理活組織檢查，有助于胃癌前病變的檢出。

內鏡；螺桿菌；病理；胃炎

慢性胃炎為臨床常見疾病［1］，隨著慢性非萎縮性胃炎（non-atrophic gastritis，NAG）疾病進展，出現胃黏膜萎縮、腸上皮化生（intestinalmetaplasia，IM）、上皮內瘤變時，胃癌發生的風險明顯升高。如何通過白光胃鏡觀察發現病灶并予以活檢至關重要。各內鏡表現與病理診斷的符合率一直存在爭議，該研究通過內鏡表現與病理診斷的比較，旨在提高內鏡癌前病變的檢出。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集2012年10月～2014年10月就診于安徽醫科大學第一附屬醫院接受胃鏡檢查患者，納入標準：①年齡大于18歲；②結合癥狀及病史擬診為慢性胃炎患者；③同意內鏡及活檢檢查。排除標準：①2周內服用抑酸劑、胃黏膜保護劑、抗生素；②長期口服抗凝劑或NSAIDs類藥物；③伴有心血管、肝、腎等嚴重疾病患者；④胃腫瘤、胃手術史、消化道出血病史；⑤合并精神疾病或嚴重神經官能癥患者；⑥不能主觀表達不適癥狀者。所有患者簽署知情同意書。

1.2 內鏡檢查觀察內鏡黏膜紅斑（彌漫或多斑點的黏膜發紅）、出血、糜爛（包括平坦型和隆起型）、白相為主4種表現并統計，選擇?為5 mm內鏡活檢鉗，全（或半）開活檢鉗垂直胃黏膜取材2塊（即胃體和胃竇各1塊），標本達到黏膜肌層，不同部位標本分開瓶裝，標明取材部位［1-2］。

1.3 病理診斷病理組織包埋注意黏膜方向，確保觀察到黏膜全層，采用悉尼系統直觀模擬評分法［1］，將慢性炎癥、黏膜萎縮、IM等組織學變化分級，包括無、輕、中、重。單純胃竇部位活檢檢出黏膜萎縮為胃竇萎縮，單純胃體部位組織活檢檢出黏膜萎縮為胃體萎縮，胃竇和胃體均檢出黏膜萎縮為全胃萎縮。

1.4 統計學處理運用SPSS 19.0軟件，多組均數比較應用方差分析，各組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。并分別計算各內鏡下表現對病理診斷的靈敏度和特異度。

2 結果

2.1 一般情況共收集574例慢性胃炎患者，年齡20～79（50.96±12.18）歲，其中男307例，女267例，病理診斷283例慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG），包括137例IM和82例低級別上皮內瘤變（low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN），未檢出高級別上皮內瘤變（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN），按照黏膜萎縮程度分為NAG、輕度萎縮、中度萎縮、重度萎縮組，組間性別差異無統計學意義（χ2=2.64），NAG年齡均值小于其他3組（F=14.08，P＜0.01），余3組間差異無統計學意義（F=1.17）。按照黏膜萎縮范圍分為胃竇萎縮、胃體萎縮及全胃萎縮。CAG病例中以胃竇萎縮（211例）為主，其次為全胃萎縮（62例），胃體萎縮（10例）病例數少，IM、LGIN在不同部位比例不同，胃體萎縮中IM（7例）及LGIN（9例）發生率最高，全胃萎縮IM（8例）及LGIN（15例）發生率最低（χ2=24.12，P＜0.01）。

2.2 內鏡表現與病理結果比較按內鏡主要表現，分為黏膜紅斑（336例）、出血（39例）、糜爛（102例）、白相為主（97例），各內鏡表現均病理檢出黏膜萎縮、IM及LGIN，見表1。

2.3 單獨內鏡表現的診斷靈敏度和特異度內鏡4種表現診斷中-重度慢性炎的靈敏度和特異度有所差異，見表2。其中出血、糜爛和白相為主的特異度較高，均大于80%，紅斑特異度低于其他內鏡表現，但其靈敏度較好。各內鏡表現診斷中-重度萎縮、中-重度腸化及LGIN的靈敏度和特異度，見表3。紅斑診斷胃癌前病變的靈敏度雖高于其他內鏡表現，但其特異度均較低，出血、糜爛和白相為主診斷胃癌前病變的靈敏度多低于50%，但特異度較好，均大于80%。

2.4 聯合內鏡表現的診斷靈敏度和特異度為改善內鏡表現診斷效能，選擇白相為主內鏡表現聯合出血和糜爛診斷胃癌前病變，其診斷靈敏度明顯升高，整體篩檢能力提高。

3 討論

當胃黏膜發生CAG、IM及上皮內瘤變時，胃癌發病幾率大大增加，診斷并監測胃癌前狀態是提高胃癌生存率的一種有效手段［3-5］。本研究中574例胃炎患者CAG、IM及LGIN檢出率分別為49.30%、23.87%和14.29%。分析283例癌前病變的發生部位，胃竇萎縮的病例數遠大于全胃萎縮及胃體萎縮，胃體萎縮僅占萎縮病例的3.53%，可能與CAG的發病原因有關。H.pylori感染后引起胃竇慢性炎癥，部分進一步發展為黏膜萎縮、IM、甚至胃癌。病變范圍從胃竇逐漸延伸至胃體，形成多灶性萎縮性胃炎或全胃炎［2，6］。本研究中以胃體萎縮為主的病例中IM及LGIN比例更高，可能提示胃體為主黏膜發生萎縮時，癌變風險可能更大［7］。該類患者內鏡檢查時如單純行胃竇活檢，容易造成漏診［8-9］。

除增加活檢部位外，通過各種內鏡表現正確診斷并予以病理活組織檢查，是提高癌前病變檢出率的關鍵。隨著色素內鏡、放大內鏡等內鏡技術的臨床應用，胃黏膜病變的診斷率已有所提高，但特殊內鏡檢查多用于臨床精篩，實際工作中要求臨床醫生在傳統白光內鏡發現病灶并正確診斷。比較內鏡與病理結果發現，CAG的內鏡檢出率多低于病理診斷結果，可能由于部分胃黏膜萎縮或其他胃癌前病變未有典型表現，導致其漏診［10］。

內鏡表現中白相為主被認為是黏膜萎縮的典型表現之一，胃黏膜萎縮導致黏膜層變薄，出現白相為主典型表現，除此之外，糜爛、出血亦是內鏡常見表現，該類內鏡表現可能均影響內鏡CAG診斷［11］。既往研究［12］顯示內鏡出現白相為主或糜爛時，亦可能提示上皮內瘤變的發生。本研究中分析黏膜紅斑、出血、糜爛、白相為主4種臨床常見內鏡表現與病理診斷癌前病變的相關性。不同內鏡表現病變檢出差異有統計學意義，均不同程度檢出癌前病變，白相為主的癌前病變檢出率最高，在內鏡表現為白相為主時，較好的提示黏膜萎縮的發生，但如單純考慮此表現，會造成較多病例的漏診［10］。因此，觀察到糜爛等內鏡表現仍可能提示CAG等胃癌前病變，胡靨等［11］的大樣本調查中提出內鏡表現合并糜爛時，病理診斷CAG的符合率可提高1.23倍，支持本研究結果。考慮出血、糜爛等非典型黏膜萎縮表現亦有發生胃癌前疾病的可能，其原因為胃黏膜發生萎縮時，同時存在間質炎癥細胞滲透，如出現局部微循環障礙時，表現為紅斑或腫脹，可能會影響萎縮的判斷［13］。

為避免單獨內鏡表現的漏診現象，提高其檢出率，本研究聯合白相為主與糜爛和出血，計算其診斷能力，發現聯合內鏡表現診斷胃黏膜各部位胃癌前病變靈敏度明顯升高，其中白相為主聯合糜爛診斷胃癌前病變靈敏度均達到50%以上，能夠較好的發現病灶。

綜上所述，內鏡檢查過程中，內鏡醫師需注意各種黏膜表現，除白相為主高度提示病變存在以外，急性炎癥時出血或糜爛可能掩蓋黏膜萎縮等胃癌前病變，當內鏡檢查中發現上述黏膜表現時，需考慮發生胃癌前病變可能，予以行病理活組織檢查以確診。

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Relationship between endoscopic features and the histologic diagnosis of chronic gastritis

Li Nan1，Zhang Lei1，Hu Yongmei2，3，et al
（1Dept of Gastroenterology，2Dept of Scientific Research，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022；3The Key Laboratory of Gastroenterology of Anhui Province，Hefei 230022）

ObjectiveTo investigate the correlation between endoscopic features and the histologic diagnosis of chronic gastritis.Methods574 adult individualswho underwent endoscopy were enrolled in this study.And compared the endoscpic festures，including erythema，erosions，hematin，and the dominated white phasewith histologic diagnosis.ResultsMucosal atrophy，intestinalmetaplasia and low grade intraepithelial neoplasia were found in the four kinds of endoscpic festures.The highest specificity for premalignantgastric lesionswas the dominated white phase.However some patientswith pathologic premalignant gastric lesions did not have typical endoscopic appearance.Combining the dominated white phase with other endoscpic festures could increase accuracy for the diagnosis of premalignantgastric lesions.ConclusionPatientswith white phase dominated endoscpic，particularly accompanied with hematin and erosions，need further histological examination.These endoscopic features conduce to the diagnosis of premalignant gastric lesions.

endoscopy；Helicobacter；histology；gastritis

R 573.3

A

1000-1492（2016）03-0403-03

時間：2016/1/28 14：23：10 網絡出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160128.1423.040.html

2015-12-08接收

國家自然基金青年基金資助項目（編號：81100269）

1安徽醫科大學第一附屬醫院消化內科，合肥 230022

2安徽醫科大學第一附屬醫院科研處，合肥 230022

3安徽省消化系病重點實驗室，合肥 230022

李 楠，女，碩士研究生；

張 磊，女，碩士生導師，責任作者，E-mail：chinazhanglei @163.com