翼狀胬肉切除聯合自體球結膜瓣移植術的療效觀察

李　潔，溫躍春

(安徽醫科大學附屬省立醫院，安徽 合肥　230001)

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翼狀胬肉切除聯合自體球結膜瓣移植術的療效觀察

李潔，溫躍春

(安徽醫科大學附屬省立醫院，安徽 合肥230001)

摘要：目的觀察和評估翼狀胬肉切除聯合自體球結膜瓣移植手術應用于翼狀胬肉治療的療效。方法 對243例(257只眼)單一、內眥側、頭部侵入角膜2～6 mm的原發性翼狀胬肉患者，行翼狀胬肉切除聯合自體球結膜瓣移植術，術后按常規處理。結果術后一周角膜創面上皮完整覆蓋，移植的自體結膜瓣成活；術后隨訪6～10個月，257只眼中復發6只眼，復發率2.3%。結論翼狀胬肉切除聯合自體球結膜瓣移植術治療翼狀胬肉能有效的減少術后翼狀胬肉的復發，療效好，值得推廣應用。

關鍵詞：翼狀胬肉；球結膜瓣移植術；復發

原發性翼狀胬肉是眼科常見病，多發病，表現為上皮細胞增生與纖維血管生長[1]，確切病因及發病機制尚不明確，但環境因素、慢性紫外線的損傷[2]是導致翼狀胬肉發生、發展的重要原因之一。對于原發性翼狀胬肉患者目前多采用手術治療，我院采取了翼狀胬肉切除聯合自體球結膜瓣移植術，取得了滿意效果。現分析報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料我院2013年9月至2015年2月間門診明確診斷為原發性翼狀胬肉患者243例(257只眼)，其中男118例(125只眼)，女125例(132只眼)，年齡48～75歲；翼狀胬肉為單發并均位于內眥一側，且纖維血管組織侵入角膜緣內2～6 mm。排除瞼內翻倒睫等眼瞼疾病，排除急性結膜炎、慢性淚囊炎等眼表疾病。

1.2術前準備術前常規妥布霉素滴眼液點術眼3 d，每天4次。部分充血明顯病例加用皮質類固醇眼藥點眼。術前行常規心肺檢查，血液檢查，眼科檢查排除各種眼前節、眼后節疾病。

1.3手術方法采取翼狀胬肉切除聯合自體球結膜瓣移植術，手術均在顯微鏡下操作。首先使用0.5%的鹽酸丙美卡因滴眼液滴行表面麻醉，常規消毒鋪巾，開瞼器開瞼。然后于翼狀胬肉頸部和體部結膜下注射適量2%利多卡因行浸潤麻醉。用有齒鑷子夾持胬肉頭部，用顯微剪在距離角膜緣2 mm并與之平行處剪開翼狀胬肉頸部球結膜，充分分離結膜與胬肉組織至淚阜處，并分離胬肉組織與鞏膜，注意不要損傷內直肌，用有齒鑷子夾持胬肉組織，自淚阜下用顯微剪剪開胬肉組織，鞏膜低溫燒灼止血。有齒鑷夾持胬肉頭部，圓刀片沿胬肉頭部0.5 mm處劃開一淺界，達角膜前彈力層，形成小的切面，用有齒鑷夾起此處沿切線方向撕去附著在角膜面上的胬肉組織，殘留的胬肉組織使用圓刀片清除。胬肉組織清除干凈后，在顳上方沿角膜緣剪開球結膜組織，盡量分離球結膜與筋膜組織，取與缺損大小適合的球結膜瓣。將結膜瓣平鋪在暴露的鞏膜上，上皮面朝上，且植片角膜緣側與胬肉創面的角膜緣側相吻合，使用10-0尼龍線將結膜瓣間斷縫合固定于鞏膜淺層。顳上方傷口無需特殊處理。術畢，結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術眼。

1.4術后處理患者均于術后第1天換藥，術眼結膜囊內涂抹妥布霉素地塞米松眼膏后包扎，3 d后暴露術眼，予以妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，每天4次，共2周。注意觀察眼壓，防止激素性青光眼的發生。10-0縫線，平均2周摘除。

1.5療效評定的標準[3]痊愈：術后角膜面透明、光滑，結膜平整無明顯充血水腫，未見明顯新生血管以及增生的胬肉組織。復發：手術面可見新生血管以及增生的胬肉組織，球結膜顯著充血肥厚。

2結果

術中無眼球穿孔、內直肌損傷等嚴重并發癥發生。

術后1周，術眼角膜創面上皮覆蓋完整，角膜基質無水腫；轉移的結膜瓣輕度充血、對合良好，無移位，更無壞死脫落表現。眼球活動正常。且病人主訴視力有所提高。

術后隨訪6～10個月，257只眼中251只眼痊愈，6只眼復發，復發率為2.3%。無其他并發癥發生。

3討論

翼狀胬肉是臨床上常見的眼科疾病，目前具體的病因及發病機制尚不明確，多與風塵、煙霧、紫外線等環境因素有關[4]，有學者關于我國三亞地區翼狀胬肉的調查研究表明：紫外線暴露時間長的人群中翼狀胬肉患病率明顯高于紫外線暴露時間短的人群[5]，同時有研究表明人類乳頭狀瘤病毒(humanpap illomav irus，HPV)的感染也是翼狀胬肉發病的原因[6]。翼狀胬肉的組織學上表現主要是以下兩方面[7]：結締組織的彈性纖維變性、纖維血管化和角膜上皮基底膜被損害。基質金屬蛋白酶(MMPs)是一類生物活性依賴于鈣鋅離子，有研究表明MMP-3[8]在翼狀胬肉的結構中有表達，可能對翼狀胬肉的發病有一定的影響。與正常的結膜組織相比較，翼狀胬肉組織中的T淋巴細胞浸潤和炎癥標志物水平增加了，環氧化酶-2(COX-2)和血管內皮生長因子以及巨噬細胞在翼狀胬肉中表達[9]，這些均提示翼狀胬肉發病過程中有免疫因素存在。多名學者研究發現，復發型翼狀胬肉組織中均檢測到HPV[6]，提示HPV是翼狀胬肉術后復發的重要因素。目前翼狀胬肉的治療以手術為主，手術方法多樣，但術后復發率仍高達20%～70%，有文獻報道稱單純性翼狀胬肉切除術后復發率高達24%～89%[10]，因此現在較少使用。近年來多采用改良術，主要有翼狀胬肉切除聯合結膜、羊膜或角膜移植及手術加絲裂霉素應用等類型。以上幾種手術方式治療翼狀胬肉有著可取點，但羊膜移植與角膜緣干細胞移植手術時間長，術前檢查繁瑣(孕婦首先需進行常規的健康產檢，其次行血液檢查排除一些傳染性疾病如乙肝、梅毒、艾滋病)，此外取材過程復雜，材料保存的時間過短。手術聯合抗代謝藥物如絲裂霉素C(MMC)可以降低翼狀胬肉的復發率，術后還可以滴用MMC，但是相關研究表明使用MMC后會出現一些嚴重的并發癥[4]，例如愈合時間較長、感染性的鞏膜炎、眼內炎以及鞏膜溶解等，因此關于MMC的應用還需進一步的探討。上方穹窿部健康的球結膜組織上皮細胞增殖能力強，具有豐富的延緩標志細胞，結膜瓣移植術多取自此處球結膜，移植的結膜瓣遮蓋暴露的鞏膜，從而防止翼狀胬肉的復發。并且自體的球結膜組織不會發生排斥反應，因此翼狀胬肉切除聯合自體球結膜瓣移植術是十分有效的手術方式。本組原發性翼狀胬肉患者243例(257只眼)采用翼狀胬肉切除聯合自體球結膜瓣移植術，術后隨訪6～10個月，僅6只眼復發，復發率為2.3%，該手術方式是我院目前主要的治療翼狀胬肉的手術方法。本組翼狀胬肉患者復發率低，術后隨訪角膜面透明、平整、光滑，結膜未見明顯充血與水腫，未見新生血管以及增生的胬肉組織，整體治療效果較好。同時有關翼狀胬肉患者復發及防止復發，與手術方式的選擇有關，也與術前準備以及術后的處理有關系，具體如下：術前滴用妥布霉素滴眼液減輕術眼的炎癥反應，減輕結膜的充血水腫情況，從而減少術中出血，以保證手術順利進行和減少術后復發。手術切除翼狀胬肉時應徹底的去除增生的胬肉組織，防止胬肉復發，但切除過深容易造成患者恢復時間延長，同時注意不要損傷眼直肌，以撕脫法去除胬肉頭部時要注意盡量較少對角膜前彈力層和基質層的損傷，從而減少術后角膜的并發癥發生。術中轉移的結膜瓣多取自上方穹窿部的健康球結膜組織，靠近顳側球結膜，為以后可能的手術操作如青光眼等留有余地，大小適中、薄結膜瓣能有利于減少胬肉的復發。術后應用妥布霉素地塞米松滴眼液點術眼，應注意眼壓變化，防止激素性青光眼的發生，本組患者術后均無激素性青光眼發生。

總之，翼狀胬肉是一種臨床常見的眼科疾病，發病原因及確切機制尚不明確，手術方式多樣，其中翼狀胬肉切除聯合自體球結膜瓣移植術手術方式簡單，術后復發率低，適于臨床推廣應用。

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(收稿日期：2016-01-25，修回日期：2016-02-28)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.032

通信作者：溫躍春，男，主任醫師，碩士生導師，研究方向：白內障與青光眼，E-mail:wenyuechun@sina.com