武陵山片區農村失能老人長期照護服務多元供給主體研究

曾明星，孫從軍，王曉波，陳生萍，李成華

（吉首大學1.軟件服務外包學院； 2.張家界學院，湖南張家界427000）

武陵山片區農村失能老人長期照護服務多元供給主體研究

曾明星1，孫從軍2，王曉波1，陳生萍1，李成華2

（吉首大學1.軟件服務外包學院； 2.張家界學院，湖南張家界427000）

我國已步入老齡化社會，家庭小型化、核心化和空巢化，傳統的家庭養老功能快速退化。武陵山片區農村失能老人經濟上極度貧困，長期照護問題更為嚴重。面對龐大的武陵山片區農村失能老人群體，單純依靠家庭、政府、市場都無法滿足失能老人的長期照護服務需求，需將傳統的家庭照護、社區照護與機構照護有機結合，創建社區居家照護模式，培育政府、社區、社會組織和家庭等多元化的照護服務供給主體，是對傳統家庭養老模式的有力補充與更新，能很好地解決傳統的家庭養老功能弱化帶來的一系列問題。

武陵山片區； 失能老人； 長期照護； 多元供給主體

一、問題的提出

至2015年底，我國60歲及以上老年人已達2.22億，占總人數的16.1%，65歲及以上老年人口1.44億，占總人數的10.5%[1]。在未來，老年人口還將以每年3.32%[2]的速度增長，到2030年，老年人口將達3.71億，占全部人口的25.3%；2050年將達4.83億，占全部人口的34.1%[3]。與國際人口學會編著的《人口學詞典》把60歲及以上老年人占全部人口的比例達10%，或65歲及以上老年人占全部人口的比例達到7%作為一個國家或地區老齡化社會的標準相比，我國“未富先老”老齡化問題已非常嚴重并將逐漸加劇。

我國高齡老年人口達2 500萬，部分和完全失能老年人口已突破4 000萬[3]，其中，完全失能的老年人超過1 200萬[4]。至2015年底，我國各類養老床位672.7萬張，比上年增長16.4%，每千名老年人擁有養老床位30.3張，比上年增長11.4%[5]，但仍與發達國家每千名老年人擁有床位50-70張的水平相差很大[6]15。并且我國公辦養老機構床位主要滿足“三無”老人、“五保”老人，民辦機構主要接收自理老人和有支付能力的老人，只有極少數民辦護理院面向失能老人[7]。盡管家庭養老是我國傳統的主要養老模式，“養兒防老”的觀念根深蒂固，但由于我國長期實行的計劃生育政策導致家庭小型化、核心化，隨著市場經濟的不斷深化，勞動力流動成為經濟常態，家庭“空巢化”問題非常普遍，傳統的家庭養老功能快速退化。我國如此龐大且呈快速增長趨勢的失能老年人群體的養老需求與養老供給的矛盾日益加劇，對于農村失能老人尤其是武陵山片區農村失能老人，一方面，經濟上極度貧困化；另一方面，他（她）的生活照料、衛生保健、精神慰藉、臨終關懷等長期照護問題（主要是服務主體缺乏）日趨嚴重。黨的十八大報告指出，“積極應對人口老齡化，大力發展老齡服務事業和產業。”在“空巢化”背景下，如何構建農村失能老人長期照護多元服務供給主體，從根本上解決農村失能老人長期照護服務主體缺乏的問題是本課題研究的主要目的。

二、武陵山片區農村失能老人長期照護服務供求分析

（一）概念界定

1.失能老人

2.長期照護

世界衛生組織（WHO）將長期照護（Long term care，LTC）定義為，由非專業人員和專業人員來完成的護理活動，以讓生活不能完全自理的人能得到最大程度的獨立、自主、參與、滿足和人格尊嚴。尹尚認為，長期照護是指為生活不能完全自理的人提供生活照料、康復護理、精神慰藉等綜合性、長期性和持續性的服務[10]。長期照護中的“長期”一般界定為6個月以上[11]。長期照護與長期照顧或長期照料、長期護理等概念既相類似，又有細微區別。“照護”相對“照料”或“照顧”而言更為專業，“照護”的專業性又不如專業護理，但比專業護理的內容更廣泛、時間更長，是專業醫療護理和生活照顧的有機結合[12]。

（二）武陵山片區農村失能老人長期照護服務供求狀況

武陵山片區是指“湘、鄂、渝、黔”四省市交界區，共涵蓋71個縣、市、區，有土家族、苗族、侗族、白族等9個世居少數民族，是集革命老區、民族地區和貧困地區于一體的典型“老、少、邊、山、窮”地區，也是我國現有14個“集中連片特困地區”及重要的扶貧地區之一。根據第六次全國人口普查結果，到2010年末，武陵山片區總人口為3 645萬，其中農村人口2 792萬[13]。

有學者對武陵山片區農村養老狀況進行了抽樣調查，農村老人人均年純收入在3 000元以下的占68.46%，在2 400元以下的占49.08%，遠低于全國農村居民人均年純收入7 917元（2012年），并且社會保障金成為其主要的收入來源。因此，武陵山片區農村的貧困問題依然是困擾老人養老的首要問題[14]。家庭養老是武陵山片區農村的主要養老模式，和子女共同生活的老人占32.42%，與老伴居住的老人占47.36%，獨居老人占16.01%，住養老機構的老人3.14%，其他居住方式的1.07%；愿意去機構養老的老人僅8.57%，迫不得已才去的占52.00%，絕對不愿意去的占39.43%；老人對自己生活“非常滿意”與“比較滿意”占40.7%，“一般可以”占43.66%，“不太滿意”與“非常不滿意”占16.17%[14]。在每年死亡的老人中，有40%的老人可以通過及時預防和提前治療來避免，有10%-15%的老人可以通過提高醫療護理質量規避，進而可以提高老人的生活質量和壽命[9]。趙銀俠、余曉艷等調查了西部農村失能老人的狀況，農村完全失能老人占農村老人總人口的4.87%；中、重度失能老人占農村老人總人口的2.83%[8]。

課題組采取以問卷調查為主現場訪談為輔的方式對武陵山片區農村失能老人的長期照護狀況進行了調查，抽取湖南張家界、湘西自治州、重慶黔江區、貴州銅仁等部分地區60歲以上失能老人500人，發放調查問卷500份，主要由學生利用假期發放并填寫調查問卷，收回有效問卷386份。在所有失能老人中，部分失能老人占64.8%，完全失能老人占35.2%；在完全失能老人中，輕度失能占46.3%，中度失能老人占30.9%，重度失能老人占22.8%，平均失能時間為5.4年，失能時間1年以下占8.09%，1-3年占30.88%，4-5年占38.97%，6年以上占22.06%。失能老人常見慢性病有：關節病、高血壓、糖尿病、冠心病、腦溢血、腦梗塞和慢性支氣管炎等。農村失能老人的主要照護方式為家庭照護，對于部分失能老人，基本上是老伴之間照護或自我照護；對于完全失能老人，由家庭成員照護的老人占88.2%（其中，主要由老伴照顧的占46.7%，主要由兒子、媳婦照顧的占40.8%，主要由女兒、女婿照顧的占12.5%），親戚、鄰里或志愿者照護占6.63%，機構照護占3.7%，請保姆照護占1.47%。從照護的內容來看，以日常的基本生活照料為主，康復護理與精神慰藉為輔。因武陵山片區農村失能老人主要照護方式為家庭照護，在老人失能以后，導致家庭成員職業的變更，給家庭的生活與經濟收入帶來很大的影響。在完全失能的老人家中，有8.82%兒子或兒媳或女兒放棄打工與經商，專職照顧失能老人，有11.76%家庭有成員改為在本地打工，兼職照顧失能老人。

由于老人失能，一是這些家庭的經濟收入大大減少，導致很多家庭的生活陷入困境，因此，“失能致貧”、“因病致貧”成為農村奔小康的重要制約因素[8]；二是大大增加了照護者工作量（包括失能老人的老伴與子女等），導致照護者身體狀況逐漸變差，在家庭規模日益小型化與家庭照護者面臨精神、身體、經濟壓力使家庭照護功能快速退化，形成惡性循環；三是在照顧老人問題上，家庭成員之間、兄弟姐妹之間的矛盾增加，導致了相關的社會問題；四是對于獨居老人，在失能后如果不能進入養老機構照護或請全職保姆照護，主要依靠親戚、鄰里或志愿者幫助照護，但這部分照護主體因為很難做到24小時陪護，又加之失能老人居住極其分散，很容易在老人出現緊急狀況時發生悲劇。從服務供給來看，武陵山片區農村醫療護理技術落后，服務設施奇缺；照護品種與內容單一（主要為日常生活照料，缺乏專業護理功能），乃至缺乏照護（如個別失能老人子女不履行贍養義務，遭忽視、嫌棄、遺棄的現象）；照護主體發展滯后（主要為家庭成員）；社區照護服務還未起步（僅少數保姆服務）；公立養老機構提供的床位有限并且主要服務對象為“三無”老人和“五保”老人；商業養老機構發展滯后、價格高，可選擇程度低。相對于城市或發達地區農村，貧困地區農村失能老人的照護服務供需失衡更為嚴重。

三、武陵山片區農村失能老人長期照護服務多元供給主體的培育：定位與策略

福利多元主義理論認為，社會福利的供給者包括政府、公共部門、盈利組織、非盈利組織、家庭和社區等，由不同組織提供不同種類、不同層次的社會福利來滿足社會的多樣化需求。多元主體供給是社會福利的發展方向，單純依靠國家、市場和家庭任何一方都存在很大的不足，只有多元互補供給才能真正滿足社會的需求。因為，社會福利的供給既存在市場失靈，也存在政府失靈的現象。正如羅斯指出，政府可以糾正“市場失靈”，家庭和志愿者組織可以彌補“市場失靈”和“政府失靈”，政府和社會又可以防止“家庭失靈”[7]。

從RTA涉及成員國的發展水平來看，發達國家之間簽訂的RTA條款質量總體上高于發展中國家之間的RTA，發達國家和發展中國家間簽訂的RTA的質量介于中間位置。例如，美國—韓國的雙邊RTA在WTO+和WTO-X領域的條款覆蓋率為86%和55%，而東盟—韓國為71%和40%，東盟—中國RTA僅達到了57%和5%。

隨著家庭養老功能的快速退化與老齡化的加速，龐大的失能老人群體尤其貧困地區農村失能老人對長期照護服務產生了緊迫且巨大的需求，凸出的問題是經濟保障體系與服務主體發展非常滯后。同樣，單純依靠家庭、政府、市場都無法滿足失能老人的服務需求。諸多學者提出我國應構建政府、市場、民間組織、社區和家庭等多元化的養老服務供給主體。《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》[15]提出，到2020年，全面建成以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的，功能完善、規模適度、覆蓋城鄉的養老服務體系，生活照料、醫療護理、精神慰藉、緊急救援等養老服務功能覆蓋所有居家老年人。政府除了要大力發展養老機構（含公立機構與商業機構），擴大機構規模，增加機構床位以外，還要將傳統的家庭照護、社區照護與機構照護有機結合，大力發展社區居家照護模式，培育長期照護服務多元供給主體。即以傳統的家庭照護模式為主，以社區機構服務為輔，利用社區資源開展介于家庭服務和機構服務之間的一種老人照護方式。這樣，讓老人得到家庭照護的同時，由所在社區的服務機構和專業服務人員為老人提供上門服務或托老服務，解決傳統的家庭養老服務功能弱化的問題。社區居家養老服務實際上是在社區建立一個支持家庭養老的社會化服務體系，是對傳統家庭養老模式的有力補充與更新。

失能老人長期照護服務主體可以分為公共服務主體、非公共服務主體、準公共服務主體三大類，其中，公共服務主體包括政府部門、公辦養老機構、政府資助的個人與社會組織、慈善機構等，非公共服務主體包括親屬、朋友、鄰居和“市場化”的民辦養老機構、護理機構、家政服務等，準公共服務主體兼具二者特性的低齡健康老人互助小組、農村合作組織、社區居家養老與護理機構、社區照料中心等。總之，主要服務供給主體有政府、社區、社會組織和家庭等。

1.政府：服務主導者

養老問題已成為社會民生大事，養老服務屬于由政府提供的公共服務范疇，政府作為公共事務的管理者，在養老服務體系中應處于主導地位。政府主要職責有行政策統領、設施建設、信息服務、資金投入、社會機構的評估和監督等職責[16]，積極維護養老照護服務的公益性，使之有效地支持并滿足失能老人的需要。首先，政府建立、完善相關法律和政策，為多元服務主體參與社區居家養老照護服務提供一個規范、穩定的制度環境。第二，政府應為居家養老照護服務體系提供必要的財政資金支持，加大貧困地區農村失能老人照護服務基礎設施建設，將農村社區居家養老照護服務經費列入財政預算，設立專項資金以政府購買服務等方式為經濟困難的失能老人提供照護服務補貼，緩解老人家庭的經濟生活壓力[17]。第三，政府應以財政預算與稅收優惠等方式為社區、社會組織、養老機構等服務主體提供一定的資金支持，激發各主體參與社區居家養老照護服務的積極性、主動性和創新性。第四，運用行政、法律等手段加強養老照護服務的監督管理，制定各項養老服務的標準和流程等，真正建立一個公開、透明的環境[18]。

2.農村社區：服務載體

費孝通先生將農村社區描述為，禮治秩序，沒有陌生人的社會及熟人社會；無為政治，基層社會結構是一根根私人聯系構成的網絡[19]。有學者認為，農村社區是以農業為主要活動聚集起來的地域性共同體和區域性社會[20]。農村社區通常由村民委員會自我組織建立起來，定位于以自然村或中心自然村帶周邊小村落為范圍的村落社區，具有公益性、志愿性、民間性、服務性、組織性等特點[21]。社區照護包括正式照護和非正式照護，正式照護主要指專業人員的照護，非正式照護主要指來自于家庭、親戚、朋友和鄰里的照顧。農村社區是綜合解決老人照護服務問題的各方合作平臺與載體。一是農村社區對上承接政府部分職能的轉移和延伸，對下實際深入到村民的日常生活之中，發揮著政府和民眾之間的紐帶作用，此時，社區具有村委會的部分功能。因而，社區必須充分利用其人、財、物等資源，并積極與各主體部門溝通協調，滿足老年人的需求和老齡化社會發展的需要。二是社區的資源融合作用[22]。農村社區在社區范圍內，為政府、居委會、居民和組織與機構搭建互動平臺，將其提供的老人服務資源進行匯集，再由社區落實到每個有需要的失能老人。三是依托社區建立農村社區服務站、社區醫院、日間照料中心、托老所、老年人活動中心等綜合醫療護理服務體系[22]，發展社區上門照料服務。服務站為老人提供諸如健康教育、咨詢服務、簡單康復訓練、情緒輔導等服務，或為老人提供營養膳食、生活照料等上門服務；社區醫院根據失能老年人的特殊需要提供上門診療服務、家庭服務及救助服務等；對于行動方便的老人，日間照顧中心可以讓老人白天在日間照顧中心接受照護，晚上回家接受家庭照護，起到部分替代家庭照顧者的角色。

3.社會組織：主要服務提供者

社會組織包括營利組織、非營利組織、志愿者團體、中介組織等，可以為老人提供多層次多方面的照護服務[22]。一是大力發展農村非營利組織。非營利組織是不以營利為目的公益性組織，是政府與社會公眾的橋梁，能夠有效地幫助政府承擔社區居家養老服務的部分職能，克服政府失靈和市場失靈。英國、日本等發達國家的社會福利實踐表明，非營利組織的積極參與能夠為老人提供多元化的照護服務，很好地滿足不同層次的服務需求。與政府相比，非營利組織能夠整合和運用社會各方面的資金、人力和物資等資源，提供更為專業的低成本服務。政府應當積極培育和宣傳非營利組織在社區居家養老服務中的地位和作用，努力提高社區居民的認同度和支持度，并逐漸增強社區老人對非營利組織的參與意識[18]。二是利用農村合作經濟組織的快速發展機遇，鼓勵其承擔失能老人照護服務部分職責與服務功能，或依托農村合作經濟組織，構建農村合作組織權威型、志愿型和商業型等多樣化的老人照護服務新型供給主體，這樣，一方面，可以發揮其資源優勢，以低成本方式實現社會服務職能；另一方面，可以充分利用經濟組織的凝聚力、號召力，調動社會力量參與老人照護服務。三是發展穩定的農村志愿者團體。志愿者團體本身是社會福利的重要提供者之一，充分發揮他們的作用可以彌補政府、社區和其他社會組織在服務供給方面的不足。如，將農村社區低齡健康老人組成志愿者團體，鼓勵他們積極投身于失能老人的照護服務中去，這種照護可以通過記錄存檔換取將來對自己的照顧補償[22]。四是營利組織。市場的參與有利于促進養老服務產業的良性競爭，提高資源配置效率，提高農村失能老人的服務水平。同時市場能夠為老人提供更多服務產品與個性化服務，拓寬老人的選擇范圍，滿足不同層次的照護服務需求。需要建立健全失能老人政府購買服務機制，并通過提供優惠貸款、稅收減免等政策，積極引導市場參與農村失能老人照護服務項目。還應進一步開發失能老人醫療保健業、老年保險業、老年文化業等，促進多層次多樣化發展[18]。

4.家庭：基本服務提供者

農村老人愿意去機構養老的不足10%，因為：一是受中國傳統儒家文化的深刻影響，父母傾力撫育子女成人，子女在父母年老時反哺父母也理所當然；二是老人對子女親情的不舍及對家庭歸屬和依賴，護理機構等提供的正式服務無論如何也不可能完全取代來自家庭、親友、鄰里等渠道的非正式服務。因此，盡管傳統的家庭保障功能逐漸削弱，但家庭在社區居家養老服務中依然占據十分重要的位置。家庭不僅是老人的基本經濟承擔者，子女具有贍養老人的責任與義務，而且家庭是老人基本生活照護服務主體，更能向老人提供精神和心理慰藉。如，子女經常打電話問候父母，常回家看看老人，關注老人的生活與精神需求，能夠給老人帶來安慰與溫暖，有利于老人安享晚年。家庭成員之間相互照顧、扶持與保障，也能有效地緩解社會生活的風險，增進家庭成員之間的感情，維護社會的和諧和穩定。

四、結論與建議

（一）簡要結論

1.隨著家庭小型化、核心化、空巢化和老齡化社會的到來，傳統的家庭養老功能快速退化，農村失能老人尤其是武陵山片區農村失能老人群體的養老需求與養老供給的矛盾日益加劇，一方面，經濟上極度貧困化；另一方面，他（她）的長期照護問題日趨嚴重。

2.社區居家照護模式是將傳統的家庭照護、社區照護與機構照護有機結合，以傳統的家庭照護模式為主，以社區機構服務為輔，利用社區資源開展介于家庭服務和機構服務之間的一種老人照護方式。這種“就地老化”與“去機構化”的服務方式，實際上是在社區建立一個支持家庭養老的社會化服務體系，是對傳統家庭養老模式的有力補充與更新，能很好地解決傳統的家庭養老服務功能弱化帶來的一系列的失能老人照護問題。

3.面對龐大的武陵山片區農村失能老人群體，單純依靠家庭、政府、市場都無法滿足失能老人的服務需求，應建立政府、社區、社會組織和家庭等多元化的照護服務供給主體，為失能老人提供生活照料、醫療護理、精神慰藉、緊急救援等全方位的養老照護服務。

4.政府是失能老人長期照護服務體系的管理者、資金提供者和主導者；農村社區是社區居家養老服務的載體與平臺；社會組織是主要的服務提供者；家庭是主要經濟承擔者與基本照護服務供給者，各主體相互配合、相互補充。

（二）建議

1.政府在農村失能老人長期照護服務中扮演非常重要的角色，政府應主要履行政策制訂、設施建設、信息服務、資金投入、社會機構的評估和監督等職責，更多以社會保障和購買服務的方式為失能老人提供經濟與服務主體的支持，而不是政府直接運營養老服務機構。

2.政府在財政支持上，可采取政府購買、社會購買、低償、有償和志愿者等多種服務方式[11]。政府購買失能老人長期照護服務中涉及多方主體，形成多層委托-代理關系，應建立一個集交易、服務、評價、監督為一體的綜合管理信息平臺，推行多主體監督機制，從根源上解決信息不對稱問題，保證老人服務的公平性和合理性。

3.建立虛擬社區。在“互聯網+”背景下，打造政府扶持、公益服務、信息暢通、市場運作的“虛擬養老院”新模式，依靠智能化的工具和載體，老人使用簡便的操作方法，即可滿足“養老不離家，服務送到家”的便捷精準服務需求。

4.重視社會工作，大力培養專業社工人才。高校尤其是職業技術學院要開設老年社會工作專業，大力培養社會工作專業人才與管理人才。政府應出臺相關政策，提高社會工作管理與護理人才的待遇，吸引更多的人去農村社區從事養老服務、康復護理與社會服務等工作。

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Research on the Disabled Supply Main Bodies for the Long-term Care Services of Disabled Elders in Wuling Mountain Rural Area

ZENG Ming-xing1，SUN Cong-jun2，WANG Xiao-bo1，CHEN Sheng-ping1，LI Cheng-hua2
（1.School of Software and Service Outsourcing，Jishou University；2.Zhang jiajie College，Jishou University，Zhangjiajie，Hunan 427000）

China has entered an aging society.Accompanied by family size miniaturization，core and empty nest，the traditional family endowment function has decreased rapidly.Disabled elders in the economy are extremely poor and their long-term care problem is more serious in Wuling Mountain Rural area.Because the number of disabled elders is numerous in Wuling Mountain Rural area，we can't meet the demand of，the disability old man's long-term care services if we rely on family，government or market.It is necessary for us to the traditional family care and community care and institutional care organic integration，create community home care model.It help us cultivate government，community，social organization and family care service supply main body diversification.This is a powerful complement to the traditional family pension mode and updated，and can well solve the traditional family endowment function weakens a series of problems.

wuling mountain area； disabled elders； long-term care； multiple supply main bodies

C913

A

1671－9743（2016）10－0025－05

2016-09-17

2014年度湖南省哲學社會科學基金項目“武陵山片區農村失能老人長期照護服務主體培育及補貼機制研究”（14YBX024）。

曾明星，1970年生，男，湖南新化人，副教授，博士生，研究方向：社會組織與社會管理。