醫院病案管理存在的問題及對策

錢 萍

泰州市姜堰區梁徐衛生院

醫院病案管理存在的問題及對策

錢 萍

泰州市姜堰區梁徐衛生院

本文探討了病案管理的重要性，分析了當前醫院病案管理中存在的問題，提出了加強醫院病案管理的對策。

病案管理；現狀；對策

病案具有高度的可靠性和科學性， 它為臨床、教學、科研及社會各方面服務，是醫院的寶貴財富。醫院要適應市場經濟體制，轉變病案管理模式，加強病案規范化管理，就必須在調查病案管理的基礎上，了解醫院工作的現狀和存在的問題，分析其原因，提出合理的對策，才能更好地做好新時期醫院病案管理工作。

1　病案管理的重要性

1.1有利于裁決醫療糾紛

醫療糾紛產生時，病案的記錄內容及相關材料均是司法裁決的根本依據，法庭只注重病案的相關內容、法醫的鑒定文獻、相關的證明資料，所以，病例可以有效的鑒別醫療糾紛，確保醫務人員的自身利益不受侵犯，司法機關在分析醫療糾紛時，通常將病案作為最真實有效的證據，法律層次上也擁有合理的證據資料。

1.2促進醫療保險的進行

當今社會進步的核心內容是建立健全的醫療保險體系。當今發展逐漸變好的保險組織與病案息息相關，在進行醫療保險費的支付時，保險組織必須要收清清單并對醫院的處方進行檢查，針對一些昂貴的藥品及關鍵的檢查，還要對報告證件進行檢查，拍片或者在做CT時離不開診斷書及門診病歷。

1.3為法律監督提供保障

病案是疾病診治過程中及疾病的產生中的所有記錄，為醫療病史及科學研究提供依據；病案是以事實作為依據，為仲裁組織解決糾紛提供相應的法律文件，當然，還會提供刑事傷害案件被害者、人身賠償案件受害者、工傷案件的受傷判定，及一些意外交通事故的法醫判定，及時的保障了受害者的合法權益。

2　醫院病案管理存在的問題

2.1管理層重視不夠

目前大多數醫院為了提高自身的競爭力，在醫院信息化建設方面投入了很多經費，而在病案管理建設方面卻不肯投資，很多醫院及領導對目前的病案管理狀況知之甚少，殊不知醫院信息化建設的好處很大一部分是通過病案的利用來得到完成的。醫院管理層對病案管理的冷漠在很大層度上決定了病案管理的現狀。

2.2病案管理人員業務素質不高

隨著新農村合作醫療的實現，住院患者越來越多，病歷數量也越來越多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應付日常工作，無暇顧及病案信息的開發利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設置此專業課程的高等院校很少，目前的病案管理人員大多由其他專業改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫學或護理專業理論，但缺乏一套系統、規范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發展。

2.3病案管理條件及設備落后

《醫院管理學·病案管理分冊》中提供的標準認為，病案室需設獨立的辦公室，每名從業人員的工作空間至少達到6m2；病案倉庫面積不得少于150～300m2。然而，目前病案室的建設一般未納入醫院建設規劃，多數是舊病房、舊辦公樓或地下室做庫房、集辦公、閱覽、病案存貯為一體，缺乏總體設計，多數是開放式庫房，沒有防火、防盜、防潮設備；沒有防塵和濕度、溫度控制設備；在設備方面有的醫院的病案室只有一臺舊式電腦，沒有復印機、打印機，新的技術如條形識別碼、計算機光盤、存貯、縮微技術就更不用說了。

2.4病案管理制度不健全

在醫院工作中，醫院領導不重視病案，存在"重經營、輕病案"思想，認識不到病案工作在醫院管理中的重要性和必要性，忽略了病案的科學管理；醫務人員對病案不夠重視，他們只重視臨床的實際操作，忽略病案的完整性，病案首頁漏項、質控醫生簽名、上級醫師審簽不及時、病歷書寫字跡潦草、難以辨認、上級醫師查房不及時等。而檔案管理部門的工作只對"成品"，承擔的也只是"亡羊補牢"的角色，無法對醫療檔案產生的過程實行全流程監控。

3　加強醫院病案管理的對策

3.1重視醫院病案管理

醫院工作人員特別是領導要增強病案管理意識，提高對病案管理工作的認識，重視病案管理工作。要認識到病案在維護醫患雙方權益的糾紛中所發揮的重要作用，認真做好病案管理，不斷提高病案管理水平，使病案在醫院各項工作中能起到應有的作用。

3.2健全和規范醫院病案管理制度

完善各項規章制度，健全病案質量管理制度、病案借閱制度、病案復印制度、病案存檔管理制度、病案管理崗位責任制，確保各項規章制度持續規范有序地貫徹執行。要管理利用好病案，依法維護好醫院和患者雙方的共同利益。對病案借閱、復印權限、范圍、手續、時間應根據各醫院要求作詳細規定，建立病案借閱專項登記本和催還單，做到任務明確，責任清楚。

3.3提高病案管理人員綜合素質

病案管理工作作為醫院管理的重要組成部分，涉及多種學科的知識，在科學性、專業性、技術性方面要求較高，能否做好這項工作，直接影響醫院醫療、教學、科研和管理工作。所以要想提高病案管理工作水平，必須培育一支高層次的專業人才隊伍，他們不僅僅掌握計算機技術，還懂得醫療知識，又是具有熟練的病案管理專業技術的復合型人才隊伍。

3.4開發利用病案信息資源

病案信息是醫院的寶貴財富，病案只有被有效使用，才能產生效率，體現價值。醫改方案的實施推進了病案管理向衛生信息化發展，病案利用率在不斷提高，使用對象不再單純是醫療、教學、科研、等，而是擴大到醫療保險、商業保險、公檢法等，病案在法律程序中起到的是舉足輕重的作用，也是醫療事故鑒定和責任認定的有力依據，病案室作為病案信息的中心，病案管理人員要從繁重的機械操作中解脫出來，由以往的被動轉向主動，積極主動地與臨床及相關部門溝通，及時地為醫院及相關人員提供相關信息，為科、教、研等醫療衛生事業作出貢獻，為醫院改革發展服務，為醫院管理者、決策者提供信息支持，同時也為患者提供優質的服務。

［1］王梅.病案管理存在的問題及對策［J］.臨床合理用藥，2014，7（2）：160-161.

［2］彭慧.基層醫院病案管理［J］.醫學美學美容，2014，1：328.