遠紅外線局部照射加尿激酶溶栓對內瘺急性血栓形成的作用及護理

黃美蓮　古慧蓮　葉婷香　張月玲　龔　云

529000　江門市　廣東省江門市中心醫院

?

遠紅外線局部照射加尿激酶溶栓對內瘺急性血栓形成的作用及護理

黃美蓮古慧蓮葉婷香張月玲龔云

529000江門市廣東省江門市中心醫院

摘要目的：探討遠紅外線照射聯合局部尿激酶溶栓對動靜脈內瘺急性血栓形成治療的近期和遠期效果。方法：選取2011年2月～2014年10月我科收治的53例動靜脈內瘺急性血栓形成患者，隨機分為對照組23例和觀察組30例，對照組采用尿激酶溶栓聯合局部熱水袋熱敷，觀察組采用遠紅外線聯合局部尿激酶溶栓治療。兩組從內瘺再通時間、尿激酶用量、血腫形成以及遠期效果和患者的舒適度進行分析比較。結果：遠紅外線聯合尿激酶溶栓組在早期內瘺的通暢率、再通時間、尿激酶的用量等方面以及遠期內瘺通暢率等方面較對照組比較有統計學意義(P<0.05)。結論：局部尿激酶溶栓聯合遠紅外線照射可以提高動靜脈內瘺急性血栓形成溶栓成功率，維持內瘺通暢。

關鍵詞動靜脈內瘺；血栓；遠紅外線；尿激酶

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.018

維持血管通路的通暢是透析患者的生命線，亦是保證血液透析順利進行和透析充分性的必備條件。動靜脈內瘺血栓形成是血液透析患者內瘺管理中的常見并發癥，因此，預防、觀察和護理顯得非常重要。我科于2012年8月開始在常規應用靜脈使用尿激酶的基礎上輔以遠紅外線內瘺局部照射，對血栓形成后溶栓起到很好的作用，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年2月～2014年10月我科收治的53例慢性腎臟病(5期)患者，均規律行維持性血液透析治療。納入標準：(1)均確診為慢性腎臟病5期，行維持性血透，每周透析2～3次。(2)內瘺術式為自體頭靜脈-橈動脈端側吻合術。(3)內瘺雜音消失至就診時間小于24 h。(4)自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)存在出血或出血傾向，如牙齦出血、月經期、消化道出血等。(2)內瘺建立時間小于1個月。(3)存在藥物難以控制的重度高血壓。內瘺血栓形成的診斷標準：(1)在內瘺吻合口或血管通路觸診可摸及條索狀物。(2)聞及內瘺震顫音減弱或消失。(3)B超顯示。可見內瘺血栓的形成，血管內血流減弱或終止。將動靜脈內瘺急性血栓形成患者53例隨機分為對照組23例和觀察組30例。對照組男13例，女10例；年齡28～55歲，平均(40.5±19.5)歲；透析齡3個月～4.2年，平均(3.5±2.4)年；平均栓塞時間(4.2±7.6)h。觀察組男18例，女12例；年齡30～60歲，平均(43.2±18.4)歲；透析齡3個月～5年，平均(3.0±2.5)年，平均栓塞時間(4.9±7.5)h。兩組患者性別、年齡、疾病分期等方面比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法尿激酶溶栓操作方法[1]：經彩超確診后，患者內瘺局部消毒，選擇7號頭皮針于離吻合口3～6 cm處，離心方向穿刺橈動脈，連接抽有生理鹽水20 ml溶入尿激酶20萬IU的20 ml 注射器，泵速為20 ml/h，首日尿激酶總劑量不超過60萬IU。溶栓開始時予低分子肝素鈣0.4 ml皮下注射。如第1日未溶通，重復使用尿激酶溶栓，期間觀察患者神志、血壓等生命體征，有無出血傾向等。

1.2.1對照組溶栓方法尿激酶溶栓后局部熱水袋熱敷，將熱水袋裝入1/3份熱水，年長者水溫45°～50°，年輕者50°～55°，夏天一般30 min左右更換熱水，冬天一般15 min內更換熱水，保持較恒定的水溫。熱水袋用棉布包裹后，置內瘺吻合口皮膚處，在患側手旁熱水袋底下墊小枕，使熱水袋完全覆蓋接觸面，要定時觀察接觸面的皮膚及詢問患者自覺癥狀及調整接觸面，防止壓傷或燙傷。若局部無腫脹可以全程熱敷，視年齡及患者感覺舒適為宜。

1.2.2觀察組溶栓方法在尿激酶溶栓期間，完全裸露照射部位，內瘺皮膚保持清潔，距內瘺處皮膚高20 cm處用遠紅外線照射，無敷料遮蓋，頻率強度選強，持續照射40 min。遠紅外線治療儀型號TY-101F，若溶栓成功，每天照射1次，頻率選強，時間40 min，連續7 d，以后于每次透析治療期間照射40 min，照射過程中要密切觀察局部皮膚情況及詢問自覺癥狀，避免低溫灼傷；不能在透析即將結束前30 min照射，預防結束后局部按壓止血困難。

1.2.3血栓溶通成功標準(1)內瘺可聞及血管雜音，觸及震顫，血管彩超提示內瘺通暢，未見新鮮血栓。(2)經穿刺成功，血液透析時內瘺血流大于200 ml/min，若1～3 d透析期間血流量小于200 ml/min。說明內瘺未溶通或部分溶通。

1.3觀察指標(1)內瘺再通時間。從尿激酶溶栓開始至內瘺復通的時間。(2)尿激酶用量。從尿激酶溶栓開始至內瘺復通時使用的尿激酶量。(3)早期內瘺再通率。內瘺栓塞后1～3 d內瘺再通例數與患者總例數的百分比。(4)遠期內瘺通暢率。6個月后內瘺通暢例數與內瘺再通例數百分比。

2結果

2.1兩種患者內瘺再通時間和尿激酶用量比較(表1)

±s)

2.2兩組患者早期內瘺再通情況比較(表2)

表2　兩組患者早期內瘺再通情況比較(例)

2.3兩組患者溶栓6個月后內瘺通暢情況比較(表3)

表3　兩組患者溶栓6個月后內瘺通暢情況比較(例)

3討論

3.1動靜脈內瘺血栓形成的高危因素及溶栓時機在血液透析患者中，動靜脈內瘺血栓形成占永久性血管通路喪失功能原因中的90%以上[2]。維持內瘺通暢是透析患者透析過程的護理重點，亦是維持性血液透析患者生命的重要管道，在臨床上，常常患者由于長期透析、反復穿刺、自身血管缺陷、血液的高凝狀態、穿刺口不適當壓迫、吻合口狹窄、低血壓等原因造成內瘺血管內膜增生、內瘺血管壁不光滑而致內瘺血流緩慢或不足，最后形成血栓，內瘺堵塞。所以在可能的情況下預防和挽救內瘺非常必要，尤其是對時機的掌握起到了事半功倍的效果。血栓形成后1～2 d，從血管壁向血栓長入內皮細胞和纖維母細胞，使兩者牢固黏連，任何溶栓方法效果都不理想，但在血栓形成的24 h以內，血栓為新鮮血栓，非常疏松，易于破碎離散[3]，因此動靜脈內瘺急性血栓形成在24 h內的患者為觀察重點。

3.2尿激酶溶栓劑量及使用注意事項在尿激酶溶栓的基礎上加用遠紅外線局部照射治療動靜脈內瘺栓塞，尿激酶劑量應小于國內的相關研究[1]，患者出血并發癥少。在用藥過程中注意，因溶栓中尿激酶溶解后易失活，宜現配現用，并嚴格無菌操作。

3.3溶栓前、中、后的護理和教育溶栓前首先要消除患者焦慮、恐懼心理，給予精神安慰，說明尿激酶半衰期短，在體內很快代謝，消除顧慮，爭取溶栓時機，并向患者講解溶栓治療的方法、目的、效果，講述成功的病例。觀察患者的一般狀態，詢問近期有無活動性出血、血栓形成的時間，評估血栓的長度和位置(有條件的行B超定位)。了解患者的血常規、生化及出凝血時間。溶栓期間動態觀察患者神志、血壓等生命體征，觀察有無出血表現，觀察內瘺有無復通征象。溶栓后要注意局部按壓，避免形成血腫，以內瘺震顫明顯又無滲血為宜。囑患者自我觀察有無牙齦出血、咯血、黑便和針孔滲血等出血表現。

3.4遠紅外線局部照射加尿激酶溶栓治療的特色有研究表明，遠紅外治療可以改善動靜脈內瘺血流量及暢通率[4]與抑制血管內皮炎癥[5]、細胞凋亡[6]和血管內皮細胞增生[7]有關。國內的研究提示，遠紅外治療可以提高內瘺流量[8]，減輕皮下血腫等，未見有在動靜脈內瘺尿激酶溶栓術中和術后應用的報道。本研究結果顯示，局部尿激酶溶栓聯合遠紅外治療可以提高溶栓成功率，并能維持內瘺通暢。

綜上所述，局部遠紅外線治療聯合尿激酶溶栓可以有效治療動靜脈內瘺急性血栓形成，與尿激酶溶栓聯合局部熱水袋熱敷相比效果更佳，提高了早期內瘺再通率，還利于內瘺的維護，提高內瘺遠期通暢率。

參考文獻

[1]唐春燕，梁碧寧，王饒萍，等.尿激酶在動靜脈內瘺血栓形成患者中應用的護理[J].中華現代護理雜志，2010,16(22)：2620-2622.

[2]王玉柱.血液凈化通路[M].北京：人民軍醫出版社，2008：98-100.

[3]李玉林.病理學[M].北京：人民衛生出版社，2008：47.

[4]Lin CC,Chang CF,Lai MY,et al.Far Infrared Therapy:a Novel Treatment Improving the Access Blood Flow and Unassisted Patency of Arteriovenous Fistula in HD Patients[J].J Am Soc Nephrol,2007,18(3):985-992.

[5]Lin CC,Liu XM,Peyton K,et al.Far Infrared Therapy Inhibits Vascular Endothelial Inflammation via the Induction of Heme Oxygenase-1[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2008,28(4):739-745.

[6]Chen YC,Lai LC,Tu YP,et al.Far Infrared ray irradiation attenuates apoptosis and cell death of cultured keratinocytes stressed by dehydration[J].J Photochem Photobiol B,2012(106):61-68.

[7]Hsu YH,Chen YC,Chen TH,et al.Far-Infrared Therapy Induces the Nuclear Translocation of PLZF Which Inhibits VEGF-induced Proliferation in Human Umbilical Vein Endothelial Cells[J].PLoS One,2012,7(1):e30674.

[8]嚴賀，李巧玲，童輝，等.遠紅外線理療對血液透析病人動靜脈內瘺的保護作用[J].護理研究，2013，27(4)：354-356.

(本文編輯劉學英)

(收稿日期：2015-03-05)

黃美蓮：女，本科，主管護師