腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石臨床分析

李艷新

（天津市大港醫院肝膽外科,300270）

腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石臨床分析

李艷新

（天津市大港醫院肝膽外科,300270）

目的 探討腹腔鏡聯合膽道鏡在膽總管結石臨床治療中的應用效果，分析其臨床療效及安全性。方法 選取本院2014年8月—2016年3月收治的102例膽總管結石患者作為研究對象，隨機分為觀察組（腹腔鏡聯合膽道鏡治療）和對照組（常規開腹手術）各51例，觀察兩組患者的各項手術指標、治療恢復效果以及術后并發癥發生情況。結果 觀察組患者術中、術后的各項觀察指標均明顯優于對照組，其中術中出血量[（24.48±10.53）mL＜（105.41±36.72）mL]、肛門排氣時間[（23.91±5.29）h＜（55.73±13.28）h]、住院時間[（5.26±2.41）d＜（9.96±3.52）d]以及疼痛VAS評分[（2.45±1.24）分＜（4.17±2.32）min]均明顯低于對照組，對比差異顯著（P＜0.05）。觀察組患者的治療有效率（100%＞92.2%）明顯高于對照組，其術后疼痛（21.5%＜70.6%）、切口感染（0＜11.8）等并發癥發生率低于對照組，對比差異顯著（P＜0.05）。兩組患者的膽瘺率（2.0%vs.5.9%）和殘石率（3.9%vs.2.0%）與對照相仿（P＞0.05），無統計學意義。結論 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石具有良好的臨床效果，其手術損傷性小，并發癥發生率低，患者的術后恢復良好，建議在臨床上予以推廣應用。

膽總管結石；腹腔鏡；膽道鏡；臨床治療

膽總管結石是臨床常見的外科疾病，其患者受到膽道感染、膽汁淤積以及膽道蛔蟲的影響，在膽總管下端形成結石，造成膽總管梗阻。其患者表現寒戰、高熱、黃疸等癥狀，伴隨有明顯的上腹絞痛和對穿性背痛，容易引發感染，進而導致全身毒血癥和中毒性休克，重癥患者則會出現急性梗阻性化膿性膽管炎，存在死亡的風險[1]。在膽總管手術的臨床治療當中，在急性炎癥期的治療當中，主要采用手術治療方法，其操作復雜且精細，需要對結石位置、數量和膽道病理改變予以明確，減輕手術損傷，保證患者的良好恢復。相較于傳統的開腹手術，新型微創手術的臨床效果更為顯著，將腹腔鏡和膽道鏡等內窺鏡技術應用于手術當中，其輸液更加精準，結石位置、性質及其大小更加明確，了解膽道系統病理改變情況，其輸液更加清晰，可徹底清除結石，并保護其重要器官組織，幫助患者更好地恢復[2]。本文以本院2014年8月—2016年3月收治的102例膽總管結石患者作為研究對象，探討腹腔鏡聯合膽道鏡治療的臨床效果，分析結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究對象為本院2014年8月—2016年3月收治的102例膽總管結石患者，經CT、B超、MRCP等影像學檢查予以確診，排除存在手術禁忌證（感染性休克、腹腔黏連以及嚴重臟器疾?。┑幕颊?，經由患者及其家屬知情同意，并簽署知情同意書，進行分組對照研究。其中51例患者接受腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療，其為觀察組。觀察組患者男性24例，女性27例，最高齡83歲，最低齡19歲，平均年齡（52.8±11.9）歲；病程1～21年，平均病程（13.8±3.9）年；疾病類型：合并膽囊結石43例，合并慢性膽囊炎4例，合并膽囊息肉2例以及單純性膽總管結石2例；結石數量為1～9枚，平均（3.1±1.1）枚；膽總管直徑1.0～3.1 cm，平均（1.9±0.7）cm；臨床癥狀：顯性黃疸26例，隱性黃疸13例以及無黃疸12例。另外51例患者接受常規開腹手術進行治療，其為對照組。對照組患者男性22例，女性29例，最高齡83歲，最低齡21歲，平均年齡（53.3±11.5）歲；病程2～19年，平均病程（14.1±3.2）年；疾病類型：合并膽囊結石41例，合并慢性膽囊炎5例，合并膽囊息肉3例以及單純性膽總管結石2例；結石數量為2～10枚，平均（3.0±1.2）枚；膽總管直徑1.2～3.2 cm，平均（2.1±0.6）cm；臨床癥狀：顯性黃疸29例，隱性黃疸11例以及無黃疸11例。兩組患者的基本資料對照相仿（P＞0.05），可進行對比分析。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

兩組患者術前需要進行嚴格地體檢，在確診為膽總管結石的基礎上，對其全身癥狀、合并癥以及重要組織器官功能進行評估。經血常規、尿常規、凝血功能等檢查，觀察心電圖和彩超及胸片影像，了解患者的心肺功能及肝腎功能，術前還需要對患者全身癥狀、合并癥進行針對性治療，為手術安全、順利地進行提供保障。合并高血壓患者需要給予其呋塞米等快速降壓藥物，在短期內將血壓控制在適合手術的范圍內，保持血壓的穩定[3]。合并冠心病患者，則需要給予其擴冠和降壓治療，改善心腦供氧平衡，維護其心功能，糾正水電解質紊亂。根據患者的實際情況，制定科學，合理的手術方案。在圍手術期內，給予患者優質的護理服務，加強心電監護，并完整、詳細地記錄患者各項觀察指標，進行血氣分析，滿足手術適應癥的患者方可接受手術治療。術前需要向患者詳細介紹腹腔鏡聯合膽道鏡手術或開腹手術的具體流程，解答患者所提出的問題，消除其心中的疑慮，使其為手術做好充分地心理準備，提高其對于醫護人員的信任程度，積極做好手術治療中的各項工作，有助于提升手術治療效果。兩組患者分別接受腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療和開腹手術治療。

1.2.2 手術方法

觀察組患者接受腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療，需氣管插管全身麻醉?；颊呷☆^高足低位，稍向左傾斜。建立人工氣腹（ 壓力為14 mmHg ），于劍突右下方和右側鎖骨中線肋緣下作操作孔，穿刺孔與膽總管呈垂直，然后置入腹腔鏡（ 德國Richard-wolf ），在腹腔鏡下行膽囊三角區進行解剖操作，分離膽囊管和膽囊動脈，后者通過超聲刀予以離斷。膽囊管近端上鈦夾予以夾閉，暫不予以切斷，用以阻斷膽囊結石墜入膽總管，同時起到牽引的作用。選擇膽囊管和膽總管交匯部位的無血管區作為切點，將膽總管前壁沿縱向切開，打開1～1.5 cm的切口，將膽汁吸除。然后經操作孔置入奧林巴斯CHF-V膽道鏡，確定結石位置、數量及其大小，使用取石網籃，將膽總管內結石予以取出，并使用生理鹽水進行反復沖洗，使用膽道鏡完全予以清除，避免殘留。留置T管，并予以固定，注入生理鹽水，觀察是否發生滲出的情況，將膽囊予以切除。治療1個月后，行T管造影，以檢查結石殘留情況，若無殘余結石且膽總管下端通暢，可將T管拔除[4]。

對照組患者接受常規開腹治療，行連續硬膜外麻醉，根據膽囊部位進行開腹手術，將膽總管切開，膽總管內結石予以取出，置入T管進行引流。術后1個月進行T管造影檢查，若無殘余結石且膽總管下端通暢，可將T管拔除。觀察兩組患者的手術治療效果及恢復情況。

1.3 觀察指標

（1）兩組患者術中、術后各項臨床指標，比較其術中出血量、肛門排氣時間、住院時間。采用視覺模擬評分法（VAS），評價患者的術后疼痛情況。（2）兩組患者的治療恢復效果，評價為痊愈、好轉以及未愈等3項標準，痊愈和好轉例數之和為總有效例數，治療有效率=（痊愈+好轉）/總例數×100%。（3）兩組患者術后并發癥發生情況，比較其切口疼痛、切口感染以及膽瘺的發生率。（4）兩組患者的殘石率。

1.4 統計學處理

以SPSS19.0統計學軟件進行數據的處理和分析，應用（±s）和（%）進行統計，由t值和2檢驗，P＜0.05代表對比具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項觀察指標

觀察兩組患者術中、術后各項臨床指標，觀察組和對照組患者的術中出血量、肛門排氣時間、住院時間以及疼痛VAS評分對比分別為[（24.48±10.53）mL＜（105.41±36.72）mL]、[（23.91±5.29）h＜（55.73±13.28）h]、[（5.26±2.41）d＜（9.96±3.52）d]以及[（2.45±1.24）min＜（4.17±2.32）min]，觀察組患者的術中、術后各項臨床指標相對優于對照組，對比差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者各項觀察指標比較（±s）

表1 兩組患者各項觀察指標比較（±s）

疼痛VAS評分（min）觀察組5124.48±10.53 23.91±5.29 5.26±2.41 2.45±1.24對照組51105.41±36.72 55.73±13.28 9.96±3.52 4.17±2.32P值＜0.05組別例數術中出血量（mL）肛門排氣時間（h）住院時間（d）

2.2 兩組患者的手術治療效果

觀察兩組患者的治療恢復情況，評價其手術治療效果。在觀察組患者當中，治療有效（痊愈37例，好轉14例）51例，治療有效率為100%；對照組患者中，治療有效（痊愈24例，好轉23例）47例，未愈4例，治療有效率為92.2%，觀察組患者的治療有效率相對更高，對比差異顯著（P＜0.05），見表2。其中未愈患者經持續的治療和護理后，均得以完全康復。

表2 兩組患者的手術治療效果[例（%）]

2.3 兩組患者的術后并發癥發生情況

觀察兩組患者術后并發癥的發生情況，在觀察組患者當中，其術后出現疼痛11例（21.5%），膽瘺1例（2.0%），無切口感染發生；在對照組患者當中，其術后出現疼痛36例（70.6%），切口感染6例（11.8%）以及膽瘺3例（2.0%），觀察組患者術后疼痛和切口感染發生率相對低于對照組（P＜0.05），兩組患者的膽瘺發生率接近（P＞0.05）。兩組患者的殘石率對比無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者的術后并發癥對照[例（%）]

3 討論

3.1 膽總管結石及其臨床治療方法

膽總管結石是常見的膽道系統病變，由于膽道感染、膽汁淤積以及膽道梗阻的影響，在膽管內形成混合性結石，其為原發性結石。而停留在膽道內的膽囊結石為繼發性結石，由于膽囊結石排進膽道所致，多為膽固醇結石。膽總管結石的發生，其患者表現為上腹絞痛、對穿性背痛、膽管炎以及膽道梗阻，逐漸發展成為急性梗阻性化膿性膽管炎，累及神經中樞系統，其嚴重影響了患者的身體健康，增加了患者的生理痛苦，干擾其正常的生活，需要得到及時、有效地治療。膽總管結石主要通過手術進行治療，傳統采用開腹手術。將病變膽囊切除，將膽總管切開后取出結石，留置T管引流，該術式操作簡單便捷，但是其對于人體的創傷性較大，術后容易引起多種并發癥，不利于患者的治療恢復[5]。

目前在膽總管結石的臨床治療當中，微創手術越來越受到患者的認可和青睞，能減輕手術對于患者的創傷，有助于患者的術后恢復。應用腹腔鏡聯合膽道鏡技術，使術野更加清晰，明確結石的位置、性質、大小，無需切開腹壁，手術操作及麻醉對于患者生理功能的影響不大，不觸及膽囊、膽管以外的組織和器官。在腹腔鏡和膽道鏡下，膽管的解剖結構清晰，在取出結石的同時，將炎性滲出物及壞死組織予以清除，止血效果良好，在很大程度上降低了術中出血量，其治療效果優于開腹手術，其治療安全性良好[6]。

3.2 臨床研究與相關報道

本組研究結果顯示，接受腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療的觀察組，其患者的術中出血量、肛門排氣時間、住院時間以及疼痛VAS評分等各項術中、術后觀察指標分別為（24.48±10.53）mL、（23.91±5.29）h、（5.26±2.41）d以及（2.45±1.24）min；而接受常規開腹手術的對照組，其患者的術中、術后各項觀察指標分別為（105.41±36.72）mL、（55.73±13.28）h、（9.96±3.52）d以及（4.17±2.32）min，對比差異具有統計學意義（P＜0.05）。觀察組和對照組患者的治療有效率對比為100%和92.2%，觀察組明顯高于對照組。觀察組患者術后發生疼痛、切口感染等不良反應發生率分別為21.5%和0，明顯低于對照組的70.6%和11.8%，對比差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的膽瘺率和殘石率對比不具有統計學意義（P＞0.05），說明腹腔鏡聯合膽道鏡手術對于膽總管結石的治療效果及安全性均高于常規開腹手術治療，但是其術后仍然存在膽瘺和殘石的情況。

在黃昌州、胡海、趙中辛的臨床研究當中[7]，根據手術方法的不同，將92例膽總管結石患者分為腹腔鏡組49例和開腹組43例。其中腹腔鏡組患者的術中出血量[（20.3±10.8）mL＜（96.41±35.7）mL]、切口長度[（0.8±0.5）cm＜（18.1±3.0）cm]、術后下床時間[（39.7±19.8）h＜（89.6±27.7）h]、肛門排氣時間[（2.0±0.5）d＜（3.5±0.5）d]、住院時間[（7.2±2.6）d＜（15.1±3.8）d]均明顯低于開腹組，對比差異顯著（P＜0.05）。腹腔鏡組患者術后止痛治療8例（16.3%），明顯低于開腹組的37例（86.0%）。腹腔鏡組患者術后發生切口感染1例，無肺部感染、泌尿系感染以及下肢靜脈血栓形成等并發癥的發生，而開腹組患者發生切口感染5例、肺部感染5例、泌尿系感染5例以及下肢靜脈血栓形成2例，對比差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的膽汁滲漏發生率和殘石率對比不具有統計學意義（P＞0.05）。該報道研究方法與本組研究基本相同，其研究結果接近，并取得一致的研究結論。

3.3 腹腔鏡聯合膽道鏡治療的優勢

與開腹手術相比，腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療的操作較為復雜、精細，其對于手術技術水平的要求較高，需要由豐富臨床經驗的醫師執刀，手術時間相對較長。隨著手術病例的增加，腹腔鏡聯合膽道鏡手術操作的熟練度自然得以提升，在一定程度上縮短了手術時間，目前，腹腔鏡聯合膽道鏡手術聯合開腹手術的操作時間已接近。腹腔鏡和膽道鏡治療需要作4個操作孔，長度為1～2 cm，而開腹手術則需要作切口10～15 cm，手術切口越大，其對于血管、神經的刺激也就更大，術中出血量較高在一定程度上增加了手術的風險性。在腹腔鏡和膽道鏡下，可以準確觀察結石，在取石過程中，對于膽管壁不會造成刺激和傷害。而開腹手術取石存在盲目性，容易損傷膽管壁，對于腸胃、胰腺等組織器官都可能形成刺激。經腹腔鏡聯合膽道鏡手術后，由于創傷性小，減少了止痛類藥物的應用。同時患者的呼吸循環功能、腸胃功能和其他腹腔臟器未受手術的影響，降低了腸黏連和腸梗阻的發生率，促進其腸胃功能的恢復，縮短患者的首次肛門排氣時間，加快了患者的康復進程。

腹腔鏡聯合膽道鏡手術后疼痛、感染等并發癥發生率低于開腹手術，同樣與腹腔鏡聯合膽道鏡手術的創傷性小有關，周圍組織血運損傷較輕。但是兩種術式的膽瘺率和殘石率相仿，其膽瘺的發生主要是由于膽道壓力升高、膽總管縫合不嚴所致，因此需要在臨床操作中做到精細、規范，減少操作失誤。開腹手術由于切口較大，視野暴露更為直觀，結石清除率相對較高。另外，醫師手術操作熟練程度、患者的體質及心理狀態同樣也是影響兩種手術治療效果的因素[8]。

腹腔鏡聯合膽道鏡手術對于膽總管結石具有良好地治療效果及安全性，但是其術后仍然存在膽瘺和殘石的情況。因此不能完全依賴于手術技術，而是需要輔以優質的護理服務，提高手術的安全性，規避安全風險，以預防不良反應及并發癥的發生。在手術前，需要對急性炎癥予以控制，擇期進行手術。給予抗炎、抗休克治療，給予靜脈輸液，糾正水電解質紊亂，維護酸堿平衡。給予營養支持，保證營養均衡，改善其休克、神志障礙等癥狀，控制病情的進一步發展，預防急性梗阻性化膿性重癥膽管炎，保持膽流通暢，促進患者的良好恢復，改善其生活質量。

4 結論

綜上所述，在膽總管結石的臨床治療當中，腹腔鏡聯合膽道鏡手術具有良好的療效，有效彌補了傳統開腹手術的缺陷，降低手術損傷和術后并發癥發生率，促進患者的良好恢復，具有很高的臨床應用價值。

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表3 兩組患者的各項觀察指標對照（±s）

表3 兩組患者的各項觀察指標對照（±s）

組別例數HR（min-1）SBP（mmHg）DBP（mmHg）觀察組4184.23±7.41117.76±11.2680.95±10.48對照組41108.36±8.26132.64±9.6491.36±9.47P值＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

急性心肌梗死是臨床常見的心血管疾病，由冠狀動脈粥樣硬化、狹窄以及不充分擴張引起缺血、缺氧，進而導致心肌壞死[4]。該疾病急性、持續性發作時，患者主要表現為胸骨后疼痛，出現心源性休克、心力衰竭等并發癥，其患者存在死亡的風險。在老年急性心肌梗死并心源性休克的臨床治療當中，主要應用溶栓治療、介入治療等方法，均取得了不同程度的療效。溶栓治療主要應用阿替普酶和低分子肝素鈣進行治療，用以溶解血栓，疏通冠狀動脈，其患者的心肌梗死面積得以縮小，有助于提高患者地生存質量[5]。但是從整體來看，溶栓治療效果較為有限，其藥效不夠持久，溶栓不徹底，閉塞冠狀動脈血管開通率不高[6]。應用經皮冠狀動脈介入手術治療，通過球囊擴張或支架植入，以更好地疏通閉塞冠狀動脈血管，修復心肌損傷，恢復心肌功能，進而改善心源性休克，其治療效果顯著優于溶栓治療[7]。

本組研究結果顯示，經皮冠狀動脈介入手術治療的觀察組患者，其治療有效率（90.2%）明顯高于對照組（P＜0.05）。經治療后，兩組患者的LVEDD、LVESD以及LVEF等心功能指標得以明顯地改善（P＜0.05），其中觀察組患者LVEDD、LVESD以及LVEF分別為（50.92±7.23）mm、（30.72±5.32）mm和 （53.43±7.34）%，明顯優于對照組的（56.95±6.74）mm、（36.5±5.41）mm和（43.42±6.38）%，對比差異顯著（P＜0.05）。觀察組的HR、SBP、DBP分別為（84.23±7.41）次/min、（117.76±11.26）mmHg和（80.95±10.48）mmHg，明顯低于對照組的（108.36±8.26）次/min、（132.64±9.64）mmHg和（91.36±9.47）mmHg，更接近正常水平，對比差異顯著（P＜0.05）。

綜上所述，經皮冠狀動脈介入手術治療老年急性心肌梗死并心源性休克的臨床治療十分顯著，能有效閉塞冠狀動脈血管，修復其心功能，加快患者地康復進程，具有很高的臨床應用價值。

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Clinical Analysis of Laparoscopic Combined Bile Duct Endoscopy in the Treatment of Common Bile Duct Stones

Li Yanxin
（Tianjin Dagang Hospital,Tianjin，300270，China)

Objectiveto analyze the clinical effect of laparoscopy combined with bile duct stones in the treatment of common bile duct stones,and to compare the clinical efficacy and safety of traditional open surgery.Methods102 cases of patients with choledocholithiasis admitted in our hospital between August 2014 and March 2016 were selected as the research object,and were randomLy divided into observation group (laparoscopic treatment) and control group (conventional open surgery) with 51 cases for each group.The thesis observed the treatment effect,postoperative complications and operation indexes of the patients of these two groups.ResultsThe indexes of the patients in the observation group in postoperative process were significantly better than that of the control group:the amount of bleeding during operation [(24.48 + 10.53) mL ＜ (105.41 + 36.72) mL], anal exhaust time [(23.91 + 5.29) H ＜ (55.73 + 13.28) h], hospitalization time [(5.26. 2.41) d ＜ (9.96 + 3.52) d] and VAS pain score [(2.45 + 1.24)% ＜ (4.17 + 2.32)%] ,and the difference was significant (P＜ 0.05). The treatment efficiency of the observation group was(100% ＞ 92.2%), much higher than that of the control group.The postoperative pain (21.5% ＜ 70.6%), wound infection (0 ＜ 11.8) and other complication rates were lower than that of the control group with significant differences (P＜ 0.05). The biliary fistula rate (2.0%vs.5.9%) and residual stone rate (3.9%vs.2.0%) of the two groups were not statistically significant (P＞0.05).ConclusionIn treatment of bile duct stones,laparoscopy combining with choledochoscopy proves good clinical curative effect,with small e surgical trauma,low rate of complications and the patients recovered well after the operation.The method should be promoted in clinical application.

common bile duct stones;laparoscopy;bile duct endoscopy;clinical treatment

注：1 mmHg=133.322 Pa

李艷新，碩士 , 主任醫師，研究方向 ：外科治療與綜合治療。