看病報銷將不再分城里人農村人——專家解讀城鄉居民基本醫保“二合一”帶來的變化

白劍峰　白天亮

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看病報銷將不再分城里人農村人——專家解讀城鄉居民基本醫保“二合一”帶來的變化

白劍峰白天亮

2015年5月31日，市民在河北省滄州市中心醫院藥房窗口排隊取藥攝影/新華社記者　牟宇

國務院日前出臺《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（以下簡稱《意見》）。我國將整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。《意見》要求，各省（區、市）要于2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，各統籌地區要于2016年12月底前出臺具體實施方案。

人均籌資和個人繳費不得低于現有水平

人社部負責人介紹，2003年與2007年，我國針對農村人口、城鎮非就業人口分別建立了新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險制度。

國家衛計委有關負責人指出，隨著經濟社會快速發展，城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度城鄉分割的負面作用開始顯現，存在著重復參保、重復投入、待遇不夠等問題。

目前，全國已有天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏8個省區市和新疆生產建設兵團以及部分市、縣實現了城鄉居民基本醫保制度的整合。人社部負責人說，在總結城鎮居民醫保和新農合運行情況以及地方探索實踐經驗的基礎上，黨中央、國務院明確提出整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。

《意見》指出，城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。

堅持多渠道籌資，繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。各地要統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉統一的籌資標準。現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大的地區，可采取差別繳費的辦法，利用2～3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。

在精算平衡的基礎上，逐步建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右

《意見》指出，逐步統一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫療保障。城鄉居民醫保基金主要用于支付參保人員發生的住院和門診醫藥費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍。各省（區、市）要按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法，實行分級管理、動態調整。

消除障礙，醫保關系轉移接續更方便

《意見》強調，統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。原則上由統籌地區管理機構負責定點機構的準入、退出和監管。

鼓勵有條件的地區理順醫保管理體制，統一基本醫保行政管理職能。充分利用現有城鎮居民醫保、新農合經辦資源，整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統，規范經辦流程，提供一體化的經辦服務。

《意見》提出，系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。

通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。

國家衛計委有關負責人表示，通過整合城鄉居民醫保制度，城鄉居民將獲得更多實惠。一是制度更加公平。城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。二是保障待遇更加均衡。按照立足基本、保障公平的原則，充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異，統一保障待遇、醫保目錄和就醫管理，同時適度提高保障待遇，城鄉間、地區間居民醫保待遇更加均衡。三是服務更加規范。通過統一定點管理、整合醫保基金、整合經辦資源、提高統籌層次等措施，參保居民可以享受到城鄉一體化的經辦服務。同時，制度整合后，實行一體化的經辦服務管理，消除了城鄉制度分設、管理分割、資源分散等障礙，城鄉居民醫保關系轉移接續更加方便。