原發性小腸腫瘤的外科治療及其預后

武金虎，苗　山，侯利華，賈元利

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原發性小腸腫瘤的外科治療及其預后

武金虎，苗山，侯利華，賈元利

目的探討原發性小腸腫瘤的臨床特點、診斷及外科治療經驗。方法回顧性分析2010-05至2015-05于我院經手術治療的87例原發性小腸腫瘤的臨床資料，分析其臨床表現、病理結果、手術情況、術后并發癥及預后。結果87例原發性小腸腫瘤均經病理確診。常見臨床表現有腹痛(51例)、消化道出血(29例)、腹部包塊(12例)、腸梗阻(17例)、黃疸(3例)，6例為查體發現。良性26例，惡性61例；26例良性腫瘤均行腫瘤及腸管局部切除，惡性腫瘤行根治性切除49例，姑息性切除4例，短路手術6例。59例獲得隨訪，隨訪時間為6個月至5年，其中良性腫瘤23例，復發3例，惡性腫瘤36例，原位復發11例。結論小腸腫瘤臨床表現不典型，早期診斷困難，手術切除是主要的治療手段。

原發性小腸腫瘤；消化道出血；外科治療

原發性小腸腫瘤是一種少見的胃腸道腫瘤，因其癥狀無特異性，常易漏診與誤診，從而延誤治療。早期診斷及個體化的外科治療是改善小腸惡性腫瘤預后的關鍵。筆者通過分析我院確診的原發性小腸腫瘤患者87例臨床資料，旨在提高對該病的認識及診治水平。

1　對象與方法

1.1對象選取2010-05至2015-05于我院經手術治療的87例原發性小腸腫瘤患者，所有患者均經術中或術后病理確診，其中男56例，女31例，男女比例為1.80∶1；年齡32～65歲，中位年齡47.8歲。

1.2臨床表現腹痛51例(58.6%)，消化道出血29例(33.3%)，腸梗阻17例(19.5%)，腹部包塊12例(13.7%)，黃疸3例(3.4%)，查體發現6例(6.9%)。

1.3輔助檢查64排螺旋CT、小腸鏡檢查對小腸腫瘤病變的檢出率分別為92.3%和93.6%，8例術前行PET-CT檢查，陽性率100%，而全消化道造影、B超和MRI檢出率則較低。此外，實驗室檢查中腫瘤指標只在27例惡性小腸腫瘤患者中升高。

1.4術前診斷本組患者術前診斷原發性小腸腫瘤51例，確診率為58.6 %。

1.5手術方法本組患者均行手術治療。良性腫瘤行腫瘤及腸管局部切除，惡性腫瘤行根治性切除、姑息性切除或短路手術。

1.6統計學處理采用SPSS15.0統計軟件，生存分析應用Kaplan-Meier法，生存期的比較采用Log-Rank檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1手術情況手術時間為65～183min，平均(127.0±18.6)min，出血量50～800ml，平均出血量(120±41)ml。完整切除67例(83.0%)，其中良性26例，惡性41例。部分切除4例，均為惡性。腫瘤遠近端吻合術5例。術中發現腫瘤侵犯的器官有：胃壁2例，結腸5例，系膜及系膜根部3例。11例行聯合臟器切除，其中3例聯合部分肝葉切除，5例聯合部分結腸切除，2例聯合遠端胃切除，1例聯合子宮切除。

2.2病理結果良性26例(29.8%)，其中腺瘤7例，間質瘤13例，淋巴瘤4例，血管瘤2例。惡性61例(70.1%)，其中間質瘤22例，腺癌24例，惡性淋巴瘤8例、神經內分泌癌5例和類癌2例。

2.3并發癥全組手術無死亡。術后出現并發癥12例，肺部感染2例，腹腔感染2例，腹腔積液3例，腸瘺1例，切口感染3例，下肢深靜脈血栓形成1例。均經非手術治療痊愈。

2.4隨訪59例獲得隨訪，隨訪時間為0.5～5年，其中良性腫瘤23例，復發3例；惡性腫瘤36例，原位復發11例。良性腫瘤23例術后除2例死于腦卒中、3例死于心肌梗死外，其余均存活。惡性腫瘤36例術后1、3、5年生存率分別為78.3%、63.1%、37.4%。惡性腫瘤完整切除的中位生存時間為15個月，部分切除為6個月，完整切除和部分切除時序檢驗存活率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3　討　　論

原發性小腸腫瘤是一種少見的胃腸道腫瘤，其發病率低，僅占全部胃腸道腫瘤的5%～10%，占胃腸道惡性腫瘤的1%～5%[1]。小腸腫瘤可來自小腸的各類組織，如上皮、結締組織、血管組織、淋巴組織、平滑肌、脂肪、神經組織等，因此小腸腫瘤可呈各種類型。雖然在胃腸道腫瘤中只占據較少一部分，但是表現出較其他胃腸道腫瘤更高的惡性程度及更差的預后[2]。小腸腫瘤良、惡性發生率各家報道不一，國內報道5022例的良、惡性之比為1∶3.7[3]，本組為1∶2.3。本組資料顯示，在小腸良性腫瘤中以平滑肌瘤與腺瘤為主，惡性腫瘤以腺癌最常見，依次為惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤和類癌，與文獻[4]報道類似。

3.1臨床表現及誤診原因小腸腫瘤臨床表現多不典型，主要表現為腹部不適、隱痛、便血、納差、體重下降等，往往致消化道大出血、腸梗阻或穿孔時才就診[5]。本組以腹痛(58.6%)、消化道出血(33.3%)、腸梗阻(19.5%)為主。筆者認為，小腸腫瘤缺乏特異性癥狀和體征是導致誤診的主要原因之一。據文獻[6]報道，原發性小腸腫瘤術前確診率一般為38.7%，且術前得以確診惡性腫瘤的患者大多已屬中晚期[7]。本組病例術前確診率為58.6%。筆者認為，小腸腫瘤難以確診的原因可能與以下因素有關：(1)發病率低，起病隱匿，緩慢，缺乏特異性的癥狀、體征；(2)解剖上小腸系膜長而游離，活動度大，當發生腫瘤時，腫塊不易觸及；(3)易與消化道其他疾病混淆；(4)被所并發的急腹癥掩蓋，常因消化道出血、腸梗阻、腹膜炎而就診；(5)缺乏簡單易行、準確率高的特異性檢查方法。

3.2術前影像檢查術前診斷最有幫助的常規檢查是腹部增強CT，特別是多排CT三維重建及血管成像，不但可以精確顯示腫瘤位置、腫瘤血管供應情況，還可以判斷有無腹腔轉移。全消化道鋇餐造影也是診斷小腸腫瘤的手段之一，腔內生長型者能發現一些小的隆起、龕影或充盈缺損，但對腔外生長腫物，只能見到腸道受壓、移位等改變，往往不能明確診斷，其陽性診斷率較低，本組診斷率僅為31.7%。

小腸鏡可在直視下觀察到腫瘤的部位、大小及腸壁浸潤情況，但由于技術設備及一次性耗材昂貴，尚不能普及。膠囊鏡檢查中，由于一次性膠囊內鏡的設備昂貴，膠囊使用時間限制，膠囊受腸蠕動影響不能通過梗阻部位，且不能活檢，難以準確定位與定性等，故使用仍受到限制。文獻[8]報道，膠囊內鏡檢查小腸疾病的陽性率為40%～50%，準確率僅為20%～39%。

3.3治療手術切除為治療小腸腫瘤的首選方案。在本組病例中，87例均行手術治療。本組術式選擇：(1)局部腫瘤切除術，適用于良性腫瘤；(2)小腸腸段切除，適用于小腸良惡性腫瘤，惡性者根治性切除，切除腸管應距腫瘤邊緣10cm以上，并清掃區域淋巴結；(3)回腸末端癌應作右半結腸切除；(4)腫瘤位于十二指腸部位，應行根治性胰十二指腸切除，若腫瘤未侵及十二指腸球部可行保留幽門的胰十二指腸切除術，位于十二指腸乳頭周圍的良性腫瘤，可用細導引管插入乳頭作局部切除；(5)短路手術，晚期腫瘤患者無法切除的腫瘤，為治療或預防腸梗阻發生，行腫瘤遠近端吻合術；(6)聯合切除，腫瘤侵及周圍臟器，如胃、結腸、子宮等，則行聯合臟器切除。此外，類癌是一種具有潛在惡性的腫瘤，有良、惡性之分，如小腸類癌直徑<1cm，多為良性，可局部切除；如病理檢查類癌已累及肌層，應按惡性腫瘤再次行根治性手術切除。如直徑>2cm，則行根治性手術。需要指出的是，對位于空、回腸腸壁間實質性腫瘤，如難以鑒別其良惡性，原則上應按惡性腫瘤行根治性切除。對惡性腫瘤并腸穿孔者，在關腹前常用蒸餾水沖洗腹腔，有助于破壞腹腔內游離的腫瘤細胞，減少術后腫瘤復發。

需要指出的是，對淋巴瘤的化療和間質瘤的格列衛輔助治療和療效均已得到肯定[9]。而對腺癌的化療通常還是采用Folfox方案，但其確切的療效目前尚不明確[10,11]。

3.4預后及生存時間分析小腸良性腫瘤手術切除預后良好；惡性腫瘤5年生存率為15%～35%[12]。本組良惡性腫瘤患者的5年生存率分別為78.2%和37.4%。文獻[13]報道，是否行根治性手術是決定惡性腫瘤預后的關鍵因素之一，而腫瘤分期、患者年齡、腫瘤部位、組織分化、放化療的應用與否并不明顯影響生存率。本研究發現，惡性小腸腫瘤完整手術切除的患者5年生存率為37.4%，不能完整手術切除的患者5年生存率為0。筆者認為，小腸惡性腫瘤的生物學特性決定了不完整手術切除極易刺激殘留腫瘤組織和腫瘤包膜，導致腫瘤的過度增長和廣泛侵犯、轉移。因此，手術時要充分估計手術困難，可能完整切除腫瘤組織及清掃周圍淋巴結。如果侵犯鄰近臟器，應行聯合臟器切除。

綜上所述，小腸腫瘤是一種少見的疾病，臨床表現無特異性，早期診斷困難，臨床醫師應對其有足夠的認識和警惕，一旦發現應進行積極的手術治療。

[1]DeFranchisR,RondonottiE,AbbiatiC, et al.Smallbowelmalignancy[J].GastrointestEndoscClinNAm,2004,14(1):139-148.

[2]項成，周寧，時立平.68例原發性小腸腫瘤診治分析[J].中國腫瘤外科雜志，2010，2(6)：368-370.

[3]劉寶華，朱立，楊華，等. 原發性小腸腫瘤75例臨床分析(附5022例國內文獻復習)[J]. 中華實用外科雜志，1990, 10(6):299-302.

[4]HerbsmanH,WesteinL,RosenY, et al.Tumorsofthesmallintestine[J].CurrProblSurg，1980, 17(3)：172-182.

[5]張子恒.58例小腸腫瘤的診斷和外科治療[J].廣東醫學院學報，2005, 23(3)：275-276.

[6]葛春林，何三光.小腸腫瘤168例臨床分析[J].中華普通外科雜志，2000，15(3)：177-178.

[7]王吉甫. 胃腸外科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2000: 633.

[8]智發朝. 小腸疾病的檢查方法與評價[J].腹部外科，2006，19(6)：326-328.

[9]DemetriGD，MehrenMV，BlankeCD，et al.Efficacyandsafetyofimatinibmesylateinadvancedgastrointestinalstromaltumors[J].NEnglJMed，2002，347(7)：472-480.

[10]HalfdanarsonTR，McWilliamsRR，DonohueJH，et al.Asingle-institutionexperiencewith491casesofsmallboweladenocarcinoma[J].AmJSurg，2010，199(6)：797-803.

[11]SinghalN，SinghalD.Adjuvantchemotherapyforsmallintestineadenocarcinoma[J].CochraneDatabaseSystRev，2007, 26(6)：CD005202.

[12]VincentTD，SamelH，StevenAR.Cancerprincipleandpracticeofoncology[M].5thed.Philadelphia：Lippincott_RavenPublishers，1997：1 128-1143.

[13]TalamontiMS，GoetzLH，RaoS，et al.Primarycancersofthesmallbowelanalysisofprognosticfactorsandresultsofsurgicalmanagement[J].Archsurg，2002，137(5)：564-571.

(2015-08-20收稿2015-10-13修回)

(責任編輯武建虎)

Surgicaltreatmentandprognosticfactorsofprimarysmallintestinetumors

WUJinhu，MIAOShan，HOULihua，andJIAYuanli.

DepartmentofGeneralSurgery，GeneralHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForce,Beijing100039,China

ObjectiveTostudytheclinicalcharacteristics，diagnosisandtreatmentofprimarysmallintestinetumors(PSIT).MethodsTheclinicaldataof87surgicalpatientswithPSITbetweenMay2010andMay2015wereanalyzedretrospectively，whowereconfirmedbyoperationandpathologicalstudy.ResultsThefeaturesofthesmallintestinaltumorcouldbeabdominalpain(51cases)，abdominalmass(12cases)，hemorrhage(29cases)，obstruction(17cases)，jaundice(3cases)andsymptomless(6cases).Therewerebenign(n=26)andmalignant(n=61).Partialexcisionwasconductedin26casesofbenignsmallintestinaltumor.Radicalexcisionwasperformedin49casesofmalignanttumors.Palliativeexcisionin4casesandshort-cutoperationin6cases.Amongthem, 59caseswerefollowedupfor6monthsto5years.And23werebenign. 3caseshadrecurrence.Among36malignantcases,localrecurrenceoccurredin11cases.ConclusionsItisdifficulttomakeanearlydiagnosisofprimarysmallintestinetumorbecauseofitsatypicalclinicalmanifestations.Surgicaltreatmentistheprincipaltherapyfortheprimarysmallintestinetumors.

primarysmallintestinetumor；hemorrhage；surgicalprocedures

武金虎，本科學歷，副主任醫師。

100039北京，武警總醫院普外科

苗山，E-mail:miaoshan1234@163.com

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