中醫(yī)藥治療2型糖尿病合并抑郁的系統(tǒng)評價*

尚成英，常 柏，溫瑩瑩，何霞霞

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院，天津 300070）

·臨床研究·

中醫(yī)藥治療2型糖尿病合并抑郁的系統(tǒng)評價*

尚成英1，常 柏2，溫瑩瑩1，何霞霞1

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院，天津 300070）

[目的]系統(tǒng)評價中醫(yī)藥治療2型糖尿病合并抑郁的臨床療效與安全性。[方法]計(jì)算機(jī)檢索維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Cochrace Library，納入中醫(yī)藥治療2型糖尿病合并抑郁的隨機(jī)對照試驗(yàn)，檢索時限均從建庫至2015年12月，對納入研究的資料進(jìn)行評價，用RevMan 5.3軟件進(jìn)行分析。[結(jié)果]共納入符合要求的9篇文獻(xiàn)，合計(jì)593例患者。Meta分析結(jié)果顯示，與對照組相比，中醫(yī)藥治療2型糖尿病合并抑郁在總有效率、用藥后漢密爾頓（HAMD）評分變化：糖化血紅蛋白（HbA1c）變化水平:不良反應(yīng)方面具有一定的優(yōu)勢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[結(jié)論]現(xiàn)有研究文獻(xiàn)表明試驗(yàn)組對2型糖尿病合并抑郁在總有效率、HAMD、HbA1c變化方面優(yōu)于對照組,同時在不良反應(yīng)發(fā)生率方面,低于對照組。

中醫(yī)藥；2型糖尿??；抑郁；臨床療效；系統(tǒng)評價

近年來糖尿病的發(fā)病率逐步上升，糖尿病合并抑郁癥也呈現(xiàn)逐年增加的趨勢。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)[1]，2011年全球糖尿病患者人數(shù)已經(jīng)達(dá)到3.7億，其中抑郁癥患者約為50%[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其與糖尿病患者自身的生理病理、社會、心理應(yīng)激、神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)分泌等因素有關(guān)，但具體病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚[3]。目前暫無特異性的治療方法，臨床治療主要以健康教育、心理干預(yù)、應(yīng)用抗抑郁藥物等對癥處理為主。其中抗郁藥物療效不明顯、費(fèi)用較高、毒副作用較大，患者需要持續(xù)服藥。中醫(yī)藥則堅(jiān)持辨證論治，應(yīng)用多種治療思路和方法，以患者為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥的特色，取得一些成果。但缺乏科學(xué)、準(zhǔn)確的系統(tǒng)評價。筆者為了客觀評價中醫(yī)藥在2型糖尿病合并抑郁治療中的作用，從循證醫(yī)學(xué)的角度進(jìn)行探討，以期為臨床研究提供方法學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 符合要求的隨機(jī)對照試驗(yàn)，語種僅限制為中文和英文，是否使用盲法不受限制。

1.1.2 研究對象 1）糖尿病的診斷均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn),且符合2型糖尿病的診斷，患者年齡、性別、種族、病程、文化程度不受約束。2）有糖尿病合并抑郁的臨床表現(xiàn)。3）排除1型糖尿病或者診斷不明確的糖尿病合并抑郁等。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組干預(yù)措施為中醫(yī)藥（包括中藥、針灸推拿、氣功、情志、穴位等），對照組采用西藥治療（包括口服降糖藥、應(yīng)用胰島素、胰島素泵、心里疏導(dǎo)、應(yīng)用抗抑郁藥等）。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 療效評價；評價抑郁的漢密爾頓（HAMD）評分量表；糖化血紅蛋白（HbA1c）；不良反應(yīng)。

1.2 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Cochrace Library，檢索時限均為從建庫至2015年12月，檢索主題詞為“2型糖尿病”、“抑郁”、“中醫(yī)藥”，并對所獲的文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索。

1.3 資料提取 由2名研究者根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選提取資料，進(jìn)行交叉核對，若遇分歧，則請第三方根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)提出意見，經(jīng)討論達(dá)成共識后決定是否納入或排除。

1.4 質(zhì)量評價 參照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊，對研究文獻(xiàn)進(jìn)行方法質(zhì)量學(xué)評價，包括：1）隨機(jī)序列的產(chǎn)生。2）隨機(jī)分配方案的隱藏。3）是否采用盲法。4）有無失訪、退出。5）Jadad評分總分1～7分，1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量。6）不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5．3軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料則以相對危險度（RR）為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)量資料則以均數(shù)差（MD）為效應(yīng)指標(biāo)，兩者均以95%可信區(qū)間（CI）表示，采用χ2檢驗(yàn)對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，將檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為α=0．10[5]，若無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P≥0．10、I2≤50%），采用固定模型效應(yīng)進(jìn)行Meta分析；反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。通過漏斗圖的對稱程度來判斷發(fā)表性偏倚的大小。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略，初步篩選出170篇文獻(xiàn)，通過閱讀摘要，初步排除重復(fù)文獻(xiàn)后，得到相關(guān)文獻(xiàn)52篇。通過閱讀全文，排除自身對照、對照組為中醫(yī)藥治療方法、非隨機(jī)對照試驗(yàn)及無診斷標(biāo)準(zhǔn)、1型糖尿病或糖尿病分型不明確等文獻(xiàn)，最終納入研究9篇。

2.2 基本特征及質(zhì)量評價 見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率分析 本研究共納入4個試驗(yàn),固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0．67，95%CI（0．58，0．77），P＜0．000 01]，表明中醫(yī)藥治療2型糖尿病合并抑郁的總有效率優(yōu)于西醫(yī)治療效果。見圖1。

2.3.2 用藥后HAMD評分改善情況 本研究共納入9個研究，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，中醫(yī)藥與西藥干預(yù)HAMD評分改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-4．13,95%CI（－5．99，－2．27），P＜0．000 1]，與對照組相比，試驗(yàn)組對HAMD評分改善情況更好。見圖2。

2.3.3 HbA1c變化水平 本研究共納入6個研究，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對照兩組HbA1c變化水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0．59，95%CI（－1．12，-0．06），P＜0．03]，與對照組相比，試驗(yàn)組對HbA1c變化水平影響更顯著。見圖3。

2.3.4 不良反應(yīng) 本研究共納入4個研究，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0．11，95%CI（0．02，0．58），P=0．009]，與對照組相比，試驗(yàn)組的不良反應(yīng)發(fā)生率低。見圖4。

2.3.5 文獻(xiàn)偏倚 按納入研究的數(shù)據(jù)繪制漏斗圖，以MD值為橫坐標(biāo)，以標(biāo)準(zhǔn)誤MD為縱坐標(biāo)。結(jié)果顯示，圖形不對稱，各點(diǎn)分散，說明納入研究的文獻(xiàn)存在一定程度的偏倚，可能與陰性結(jié)果未予發(fā)表或納入文獻(xiàn)質(zhì)量偏低有關(guān)。見圖5。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價

圖12 組總有效率比較的Meta分析

圖22 組用藥后HAMD比較的Meta分析

圖32 組改善HbA1c變化水平比較的Meta分析

圖4 2組不良反應(yīng)比較的Meta分析

3 討論

糖尿病合并抑郁的患者在病程中常情緒低落、興趣減低、缺乏主動性、自責(zé)自罪、悲觀絕望、甚至自殺等心理和情感障礙[15]。這些患者由于本身存在糖尿病，需要長期應(yīng)用降糖藥及規(guī)律檢測血糖，可能心理方面存在問題。再加之患有抑郁，必須堅(jiān)持長期服用抗抑郁藥，會使得其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，心理人格方面存在缺陷，社會關(guān)系淡化，從而誘發(fā)一系列家庭及社會矛盾，增加了社會不和諧的因素。而現(xiàn)有的醫(yī)療手段對其診斷及治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，使得這一疾病不能得到有效的診療。

2型糖尿病和抑郁在中醫(yī)歷代文獻(xiàn)無具體的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)和特征，可將其歸屬于“消渴病”、“郁癥”等范疇[16-17]。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，中醫(yī)藥側(cè)重對患者的主觀感受的改善，堅(jiān)持個體化治療，帶來的不良反應(yīng)小，患者更容易接受治療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常將兩者分開來治療，注重各項(xiàng)臨床指標(biāo)的變化，忽略患者的心理、社會等因素，并且加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但由于中醫(yī)藥缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效標(biāo)準(zhǔn)，使得中醫(yī)藥尚不能在世界范圍內(nèi)進(jìn)一步推廣[18]，因而中醫(yī)藥治療2型糖尿病合并抑郁的研究主要在中國開展，從而缺少了全世界范圍內(nèi)的臨床數(shù)據(jù)，使得中醫(yī)藥治療2型糖尿病合并抑郁的臨床療效及安全性的優(yōu)勢不能全面客觀地評價也不能造福更多的糖尿病合并抑郁的患者。

中醫(yī)藥治療2型糖尿病合并抑郁有效、不良反應(yīng)發(fā)生率較低，對HAMD評分改善及HbA1c變化具有一定的顯著優(yōu)勢。但由于納入研究較少且存在發(fā)表偏倚，質(zhì)量較低，本研究結(jié)論尚需開展大樣本、高質(zhì)量、多中心的研究文獻(xiàn)進(jìn)一步驗(yàn)證,從而為臨床工作和科研工作者提供更加科學(xué)、準(zhǔn)確的決策依據(jù)和參考依據(jù)。

圖5 文獻(xiàn)偏倚漏斗圖

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Chinese medicine treatment of type 2 diabetes and depression evaluation system

SHANG Cheng-ying1,CHANG Bai2,WEN Ying-ying1,HE Xia-xia1
（1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China;2.Metabolic Diseases Hospital, Tianjin Medical University,Tianjin 300070,China）

[Objective]To evaluate the safety and efficacy of the traditional Chinese medicine on depression in patients with type 2 diabetes mellitus.[Methods]All randomized controlled trials(RCTs)or quasi-randomized controlled trials from the database established to December 2015,It was searched on the VIP,CNKI,Wan fang, CBM,Pubmed,the Cochrane Liabrary about the traditional Chinese medicine on depression in patients with type 2 diabetes mellitus.And then Revman 5.3 was performed for meta-analyses.[Results]Nine trials including 593 cases were identified.Meta-analysis showed that:Compared with control group,the effective rate in The experimental group was higher than control group.Hamilton(HAMD)score changes:glycated hemoglobin(HbA1c)levels:adverse events were superior than normal group,the differences were statistically significant.[Conclusion]The existing research literature suggests that The effects of the traditional Chinese medicine on depression in patients with type 2 diabetes mellitus are better than Western medicine group,especially in the total efficiency,HAMD,HbA1c,and no severe adverse event was reported.

Chinese medicine;type 2 diabetes;depression;clinical efficacy;systematic review

R587.1

A

1673-9043（2016）06-0376-04

2016-06-28）

10.11656/j.issn.1673-9043.2016.06.05

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81273914）。

尚成英（1987-），男，碩士研究生，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合糖尿病治療。

常 柏，E-mail:dschangbai@163.com。