卡特治癌是精準(zhǔn)治療嗎？

向陽(yáng)

2015年8月20日，美國(guó)前總統(tǒng)詹姆斯·厄爾·卡特 ，習(xí)慣稱(chēng)吉米·卡特對(duì)外宣布，他得了一種致命的癌癥——黑素瘤，病灶最早在其肝臟被發(fā)現(xiàn)，后來(lái)又轉(zhuǎn)移到了大腦。隨后，卡特接受了手術(shù)、放療和一種新型免疫治療。

僅僅過(guò)了4個(gè)月，2015年12月6日，卡特像往常一樣在佐治亞州一座教堂里教授主日學(xué)，并在課堂上透露了一個(gè)好消息：他成功戰(zhàn)勝了癌癥。卡特說(shuō)：“我最近一次腦部磁共振成像（MRI）檢查既沒(méi)有發(fā)現(xiàn)原有癌癥病灶的任何跡象，也未檢測(cè)出任何新病灶。不過(guò)，我將繼續(xù)接受每隔三周一次的Pembrolizumab（商品名Keytruda）免疫治療。”

卡特的癌癥是否治好了，他采用了什么療法，是否與癌癥的精準(zhǔn)療法有關(guān)，這些問(wèn)題都是人們非常關(guān)注的。

卡特的身份和年齡惹關(guān)注

2015年，美國(guó)前總統(tǒng)卡特已經(jīng)91歲了，在這種高齡患癌，而且在短短4個(gè)月就取得治愈的療效，實(shí)在讓人感到驚奇。但是，卡特的癌癥是否被完全治好了，需要等待以后的再次檢查，以確認(rèn)沒(méi)有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移后才能定論。不過(guò)，人們關(guān)注卡特更多的是他的身份和高齡。

吉米·卡特1924年10月1日生于美國(guó)佐治亞州普蘭斯。1974年，卡特任民主黨全國(guó)委員會(huì)議員競(jìng)選委員會(huì)主席，宣布競(jìng)選總統(tǒng)，獲得民主黨提名。1976年，經(jīng)過(guò)艱苦的競(jìng)選戰(zhàn)，卡特以微弱優(yōu)勢(shì)擊敗福特總統(tǒng)，出任美國(guó)第39任總統(tǒng)，任期為1977～1981年。

現(xiàn)年91歲的卡特是美國(guó)目前在世第二年長(zhǎng)的前總統(tǒng)，在其任期內(nèi)，中美兩國(guó)正式建立了外交關(guān)系，因此卡特被譽(yù)為“中美關(guān)系領(lǐng)路人”。卸任總統(tǒng)后，卡特致力于促進(jìn)世界和平、人權(quán)和公共健康，由此獲得2002年諾貝爾和平獎(jiǎng)。

從時(shí)間來(lái)看，卡特是2015年5月發(fā)現(xiàn)了肝癌的，等了幾個(gè)月才于2015年8月做手術(shù)切除肝臟腫瘤。在手術(shù)中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)卡特的癌細(xì)胞已從肝臟轉(zhuǎn)移到腦部，腦部顯示有4處黑素瘤的轉(zhuǎn)移。腦中的4個(gè)瘤塊都約有2毫米大小。8月20日，卡特在新聞發(fā)布會(huì)上公開(kāi)宣布自己已確診罹患晚期黑素瘤。隨著療程的推進(jìn)，醫(yī)生可能在他身體其他部位發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。

由于各種原因，如年齡，以及黑素瘤的難治，卡特自認(rèn)為被診斷癌細(xì)胞擴(kuò)散至大腦后，已經(jīng)接近生命盡頭，“只有幾周的存活時(shí)間了”。但他坦然地稱(chēng)，“我感覺(jué)非常好，沒(méi)有疼痛和衰弱”。卡特說(shuō)：“我經(jīng)歷了美好的人生，結(jié)識(shí)了數(shù)以千計(jì)的朋友，有過(guò)激動(dòng)、挑戰(zhàn)和滿(mǎn)足的經(jīng)歷……令人驚奇的是，我比我妻子更坦然……我會(huì)準(zhǔn)備好迎接該來(lái)的事情。”

但是，令人吃驚的是，2015年12月6日，卡特發(fā)表聲明說(shuō)，醫(yī)生在給他做完最近一次腦部磁共振掃描后，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)此前在他大腦中出現(xiàn)的黑素瘤或新的癌細(xì)胞，癌細(xì)胞已經(jīng)消失了。不過(guò)，卡特表示還將繼續(xù)堅(jiān)持常規(guī)免疫治療。

卡特用了哪些療法？

對(duì)于癌癥治療，迄今能采用的方式有，手術(shù)、化療（藥物）、放療和免疫療法等。不過(guò)，近幾年來(lái)，由于倡導(dǎo)對(duì)癌癥進(jìn)行靶向藥物化療，因此這種靶向藥物化療也被視為精準(zhǔn)治療的組成部分。不過(guò)，癌癥的精準(zhǔn)治療更多的是指，查明每個(gè)特定患者的基因組后進(jìn)行的針對(duì)性治療。

綜合起來(lái)看，卡特的治癌采用了至少三種方式，手術(shù)、放療和免疫療法。因?yàn)椋ㄌ卦诮邮芨尾磕[瘤切除后又進(jìn)行了放射治療和免疫治療。所謂免疫療法是，服用藥物以刺激機(jī)體產(chǎn)生更多的T細(xì)胞來(lái)殺滅癌細(xì)胞。免疫療法與藥物化療的區(qū)別在于，前者是增強(qiáng)機(jī)體自身的免疫系統(tǒng)來(lái)攻擊癌細(xì)胞，后者則是采用對(duì)細(xì)胞有毒殺作用的化學(xué)物質(zhì)來(lái)直接殺滅癌細(xì)胞，因此副作用比較大，例如，也會(huì)造成對(duì)健康細(xì)胞同樣的毒殺。

卡特服用的免疫藥物是Keytruda，2014年9月4日被美國(guó)食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA）授權(quán)加速批準(zhǔn)，可特異性地針對(duì)其他藥物治療不再有效的晚期或不可切除的黑素瘤。該藥的作用機(jī)理是充分利用人體自身的免疫系統(tǒng)抗御癌癥，一是通過(guò)阻斷PD-1/PD-L1信號(hào)通路使癌細(xì)胞死亡，二是能使人體增加捕殺癌細(xì)胞的T細(xì)胞，使這些免疫細(xì)胞能識(shí)別癌細(xì)胞并增強(qiáng)對(duì)癌細(xì)胞的攻擊力。而且，Keytruda具有治療多種類(lèi)型腫瘤的潛力，有望實(shí)質(zhì)性改善患者總生存期。

盡管新藥Keytruda治療黑素瘤有效，但也有一些不足。一是該藥通常只在不到一半的患者中有效，這也證明千人一藥的確不適宜所有癌癥和其他疾病的治療;二是價(jià)格比較昂貴，患者每年需要花費(fèi)約15萬(wàn)美元。不過(guò)，作為PD-1抑制劑的Keytruda對(duì)治療有很多基因突變的腫瘤效果可能最好。

一項(xiàng)小型臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，Keytruda對(duì)晚期癌癥病人更有效，特別是患者的腫瘤基因中具有錯(cuò)配修復(fù)突變時(shí)更有效（DNA錯(cuò)配修復(fù)機(jī)理的研究成果獲得2015年諾貝爾化學(xué)獎(jiǎng)）。因?yàn)椋琄eytruda對(duì)患有肺癌和黑素瘤的病人療效最好，這些癌癥通常是基因高度變異產(chǎn)生的后果。

卡特治癌是否為精準(zhǔn)醫(yī)療？

精準(zhǔn)醫(yī)療的概念是美國(guó)醫(yī)學(xué)界2011年首次提出的，2015年1月20日，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬又在國(guó)情咨文中提出“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”，指出“精準(zhǔn)醫(yī)療”已經(jīng)帶來(lái)一些癌癥治療方式的轉(zhuǎn)變，比如，對(duì)于乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌以及黑素瘤和白血病患者而言，基因檢測(cè)已成為診療、預(yù)后判斷不可或缺的一部分。

基因檢測(cè)有助于醫(yī)生選擇合適的治療方案，同時(shí)也有助于提示患者疾病風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而從整體水平提高患者的生存率。美國(guó)國(guó)家癌癥研究院（NCI）表示，將設(shè)計(jì)更快更有效的癌癥檢測(cè)手段，以個(gè)性化癌癥治療為基礎(chǔ)，擴(kuò)大臨床癌癥試驗(yàn)，推動(dòng)癌癥治療的發(fā)展。

顯然，癌癥的精準(zhǔn)治療就是精準(zhǔn)醫(yī)療的具體體現(xiàn)，這是一種新的治療技術(shù)，可以根據(jù)患者的基因、所處環(huán)境和生活方式來(lái)實(shí)施有針對(duì)性的治療。也就是說(shuō)，今天的癌癥治療已經(jīng)在向過(guò)去的百人一藥（化療）、千人一燒（放療）和萬(wàn)人一刀（手術(shù)）的治療模式告別。

精準(zhǔn)治療當(dāng)然要檢測(cè)每個(gè)個(gè)體的基因組，尤其要查明是什么基因?qū)е铝税┌Y的發(fā)生，又是什么基因?qū)δ男┋煼舾校瑥亩鴮?shí)施針對(duì)性的治療。顯然，不只是針對(duì)基因，根據(jù)每個(gè)人所處的環(huán)境和生活方式來(lái)進(jìn)行治療，也屬于精準(zhǔn)醫(yī)療。從這些要素來(lái)看，卡特的治癌屬于精準(zhǔn)治癌，也因此取得了較好的效果。

首先，卡特在進(jìn)行肝臟手術(shù)切除腫瘤后進(jìn)行了放射療法，即針對(duì)轉(zhuǎn)移到腦部的腫瘤進(jìn)行放療，但這種放射療法是靶向療法，專(zhuān)門(mén)針對(duì)癌細(xì)胞，而不傷及正常細(xì)胞。

同時(shí)，卡特使用的藥物是免疫療法藥物，既是對(duì)靶向放療療效的鞏固，也針對(duì)老年人年老體衰的特點(diǎn)，副作用較小。另外，醫(yī)生對(duì)卡特使用免疫藥物Keytruda也是有針對(duì)性的，因?yàn)榭ㄌ鼗嫉氖呛谒亓觯@種腫瘤的瘤細(xì)胞會(huì)關(guān)閉免疫細(xì)胞的免疫應(yīng)答，從而讓免疫T細(xì)胞等不能識(shí)別腫瘤細(xì)胞進(jìn)行攻擊，但Keytruda這類(lèi)藥物可以干擾黑素瘤細(xì)胞的這種逃逸機(jī)制，從而讓免疫系統(tǒng)發(fā)揮其正常攻擊癌細(xì)胞的功能。

另外，盡管卡特治癌的詳情并沒(méi)有透露，但顯然醫(yī)生是為他檢測(cè)了基因組的。因?yàn)椋ㄌ丶易逵邪┌Y遺傳基因。卡特的父親和3個(gè)兄弟姐妹都因胰腺癌去世，卡特的母親也患有胰腺癌、乳腺癌和骨癌。卡特曾接受了胰腺癌檢測(cè)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。這種檢測(cè)當(dāng)然要通過(guò)基因組檢測(cè)來(lái)預(yù)判卡特是否患胰腺癌。而在對(duì)卡特的黑素瘤進(jìn)行治療時(shí)，也會(huì)對(duì)其基因組進(jìn)行檢測(cè)。

所有這些情況都表明，卡特治癌確實(shí)是采用了精準(zhǔn)治癌的方式，才獲得了較好的療效。不過(guò)，卡特本人良好的生活方式和心理狀態(tài)也是其戰(zhàn)勝癌癥的積極因素。卡特在90歲高齡時(shí)仍然身強(qiáng)體健，精神矍鑠，是同齡人中身體相當(dāng)好的，這要?dú)w功于他幾十年來(lái)始終堅(jiān)持良好的生活方式和愛(ài)惜自己的身體。

普通人也可以精準(zhǔn)治癌

2015年3月27日，全球腫瘤醫(yī)生網(wǎng)宣布，中國(guó)國(guó)內(nèi)第一個(gè)癌癥精準(zhǔn)治療平臺(tái)正式啟動(dòng)，可以為中國(guó)癌癥患者提供精準(zhǔn)治療服務(wù)。

癌癥精準(zhǔn)治療的具體過(guò)程是，當(dāng)有人被診斷得了癌癥，醫(yī)生會(huì)提取一小塊腫瘤樣本，對(duì)其中細(xì)胞的基因進(jìn)行測(cè)序。醫(yī)生一般是檢測(cè)部分基因來(lái)找到促使癌細(xì)胞生長(zhǎng)的突變，但有時(shí)也會(huì)對(duì)患者的全部基因組進(jìn)行測(cè)序以便更好地找出癌癥發(fā)病的根源。

找到癌癥發(fā)生的突變基因后，醫(yī)生就可以對(duì)癥下藥，只殺死含有致癌突變基因的細(xì)胞。這種方法只對(duì)特定癌細(xì)胞進(jìn)行精準(zhǔn)治療。由此，會(huì)減少病人副作用，讓病人處于良好的身體和精神狀態(tài)，康復(fù)得也更快。當(dāng)然，根據(jù)病人個(gè)體情況進(jìn)行的個(gè)性治療也是精準(zhǔn)治癌的重要組成部分，例如對(duì)卡特的手術(shù)加免疫療法。

不過(guò)，在基因和基因組檢測(cè)基礎(chǔ)上的癌癥精準(zhǔn)治療目前還有很多問(wèn)題，尚做不到完全精準(zhǔn)，因?yàn)榘┘?xì)胞有很多種變異方式，有時(shí)很難確定是哪種和哪些基因突變導(dǎo)致了癌癥。現(xiàn)在，研究人員只能識(shí)別出50多種致癌基因突變。但研究結(jié)果表明，致癌突變基因可達(dá)數(shù)百上千種，現(xiàn)在研究人員還無(wú)法全部找到它們。這就意味著有時(shí)腫瘤基因測(cè)試結(jié)果顯示不出致癌的突變。就算找到了致癌突變，有時(shí)醫(yī)生也無(wú)法對(duì)癥下藥，因?yàn)獒槍?duì)該突變的藥物還沒(méi)有研發(fā)出來(lái)。

另一方面，癌癥精準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)是基因檢測(cè)公司的分析技術(shù)和大數(shù)據(jù)分析能力，既要為癌癥患者提供準(zhǔn)確的基因分析，也要提供循證治療的依據(jù)，以及為臨床醫(yī)生提供靶向藥物和臨床試驗(yàn)信息。同時(shí)，在基因檢測(cè)公司的數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上實(shí)施癌癥精準(zhǔn)治療必須有臨床腫瘤學(xué)家通過(guò)分析患者基因檢測(cè)數(shù)據(jù)和病歷資料，最后給出精確的個(gè)體化治療方案，因此臨床腫瘤醫(yī)生是癌癥精準(zhǔn)治療的關(guān)鍵因素。

由于有這些方面的問(wèn)題，癌癥的精準(zhǔn)治療現(xiàn)在只是一種方向，要達(dá)到成熟，還需要時(shí)間。不過(guò)，卡特治癌的實(shí)踐已經(jīng)證明，未來(lái)根據(jù)每個(gè)人特點(diǎn)的個(gè)性化精準(zhǔn)治療將是有效治愈癌癥的出路。

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