腹腔鏡下膽總管切開取石術的臨床分析

張奇志 肖小芬

腹腔鏡下膽總管切開取石術的臨床分析

張奇志 肖小芬

目的 觀察腹腔鏡下膽總管切開取石術的臨床療效，并總結運用腹腔鏡膽總管切開取石術治療膽總管結石的治療經驗。方法 回顧性分析48例膽總管結石行腹腔鏡下膽總管切開取石術治療，觀察患者術后臨床療效及總結手術注意事項。結果 上述48例患者的腹腔鏡膽總管切開取石手術均順利完成，手術時間45～151 min，平均（70±5.23）min，術中出血量（67±8.2）mL，住院時間（7±3.1）d，其中6例膽總管一期縫合，42例放置T管，1例患者中轉開腹，中轉率為2.08%，2例發生膽漏，發生率為4.16%，經引流治療后好轉愈合；4例膽管殘留結石，發生率為8.33%，術后3月取出膽道鏡。結論 腹腔鏡膽總管切開取石術治療膽總管結石不僅具有安全性，可行性，有效性，而且創傷小、恢復快，值得臨床推廣。

腹腔鏡；膽總管結石；膽總管切開取石術

膽總管結石分為原發性和繼發性，原發性占大多數，其來源于膽囊結石，繼發性則是直接生成于膽總管中。膽總管結石梗阻癥狀表現為：腹痛、發熱、黃疸等，使患者肝功能嚴重受損，甚至出現肝膿腫[1]，一旦發現應給給予積極治療。膽總管結石的治療方案較多，有碎石，滾石，開腹膽總管探查取石術等，現將腹腔鏡下膽總管切開取石術研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇吉安市泰和縣中醫院2013年10月～2014年10月收治的采取腹腔鏡下膽總管切開取石術治療的膽總管結石患者48例，男19例，女29例。年齡23～87歲，平均年齡（53.9±13.2）歲；5例未合并膽總管結石，36例合并多發結石，7例膽囊切除術后膽總管結石。34例患者均有不同程度的腹痛、腹脹，其中3例合并膽管炎發作，17例合并急性膽囊炎發作；32例有黃疸病史，入院檢查11例有不同程度的黃疸。主要依據B超、磁共振膽管造影（CRMP）、CT等技術診斷膽總管結石；其中有47例術前明確診斷，1例在術中探查明確診斷。

1.2 手術方法 所有患者均全身麻醉，采用腹腔鏡行膽囊切除術，用電鉤分離腹膜組織的方法使膽總管前壁露出。根據解剖標志或從右側用一次性靜脈輸液針穿刺膽總管溢出或抽出黃色的膽汁予以確認膽總管后，根據膽管結石的數量及其大小，決定膽總管切開的長度（長度以0.9～1.5 cm為宜)沿穿刺孔縱行切開膽總管前壁[2]，所用工具為用腹腔鏡專用膽總管切開刀；再將膽道鏡通切口處進入膽總管，切開時盡量避開膽總管前壁血管。采用給膽總管施壓、膽道鏡下專用取石網等方法從膽管內直接取石。如果患者的膽管結石為泥沙樣，應采用低壓沖洗，直至取盡結石；用腹腔鏡檢查肝管開口處及其分支都無結石時，確保膽總管下端通暢后，在膽總管內放置“T”管并用可吸收縫合線縫合膽總管，檢查經T管注入生理鹽水證實無滲漏后，再在腹腔放置腹腔引流管[3]。

1.3 觀察指標 （1）患者手術后的腸胃功能的恢復情況，主要觀察手術后第1次肛門排便時間和排氣時間；（2）手術后傷口愈合、感染情況。

2 結果

48例腹腔鏡膽總管切開取石手術均成功，手術平均（70.00± 5.23）min，術中出血量為（67.0±8.2）mL，住院時間（7.0±3.1）d，其中6例膽總管一期縫合，42例放置T管，1例患者中轉開腹，中轉率為2.08%，2例發生膽漏，發生率為4.16%，經引流治療后好轉愈合；4例膽管殘留結石，發生率為8.33%，但無感染及皮下氣腫發生，且膽管炎、膽囊炎、膽總管狹窄及膽總管結石均無復發；手術后第1次肛門排便時間為（17.9±3.1）h，第1次肛門排氣時間為（30.8±5.7）h；傷口愈合較好，無感染情況。

3 討論

根據上文結果得出腹腔鏡膽總管切開取石手術中42例放置T管，1例患者中轉開腹，中轉率為2.08%，2例發生膽漏，發生率為4.16%，經引流治療后好轉愈合成功率較高，手術平均為（70±5.23）min，術中出血量為（67±8.2）mL較少，住院平均時間為（7±3.1 d）較短，膽漏發生率低，經引流治療后好轉愈合；膽管殘留結石發生率也較低，且感染率低。

腹腔鏡下膽總管切開取石術較傳統治療方法有很多優點：（1）視野開闊，圖像清晰，方便確認和分離組織，減少不必要的損傷和出血；（2）符合微創要求，腹壁切口小對患者造成的創傷較輕，同時對腹腔其他臟器功能的影響也減弱了；（3）手術應激小、對胃腸道干擾小，腸蠕動恢復較快；（4）術后疼痛輕，有利改善患者生活質量。

膽總管結石患者多因出現疼痛、發熱或黃疸等急性膽管炎發作時就診。手術前要明確結石位置、數量和膽道系統的病理改變，不宜進行復雜的手術處理[4]，先采用非手術措施，待癥狀緩解后，擇期手術為宜。膽總管結石外科治療原則和目的主要是取凈結石、解除梗阻，防止感染。而腹腔鏡下膽總管切開取石臨床優點顯而易見[5]，既能達到開腹手術的效果，對患者的創傷有很小，且并發癥少，很少引起感染。腹腔鏡下膽總管切開取石術操作復雜、手術時間較長，因此應該嚴格注意其適應癥：（1）電鉤分離腹膜組織并切開膽總管可能會導致膽總管狹窄，所以對于膽總管直徑較小（< 0.8 cm）的患者，應謹慎采用腹腔鏡下膽總管切開取石術；（2）對有膽囊切除病史和右上腹部手術史患者視具體情況采用腹腔鏡膽總管切開取石；（3）塊狀非沙泥狀結石要小于5個。若在術中發現膽囊三角粘連嚴重，不能正常進行手術，需要及時中轉開腹膽總管探查取石術[6-7]。術中膽道鏡檢查及取石容易使膽道粘膜損傷導致出血，要求手術醫師手術技巧要輕巧、準確。解剖膽總管前壁時，應特別關注變異的膽囊動脈或肝右動脈是否橫跨膽總管。在切開膽總管時，需注意觀察動脈搏動情況。不能準確判斷時，可用穿刺針穿刺膽總管，如果流出黃色膽汁即為膽總管，此時再切開膽總管，以避免血管的誤傷。切開膽總管時必需謹慎，以防穿透膽總管壁引起其后方門靜脈損傷導致大出血[8]。取石過程中要保證取盡結石，不能有殘留；應保持膽總管下端通暢，然后再放置T管；同時還要防止膽漏，膽管炎復發用手術清理膽道殘余結石較方便。

綜上所述，腹腔鏡下膽總管切開取石術治療膽總管治療顯著，可明顯改善患者的生活質量，減輕患者的痛苦，臨床價值高，值得臨床使用。

［1］ 黃志強.膽道外科學[M].濟南:山東科技出版社,1999:332-333.

［2］ 陳訓如,田伏洲,黃大熔.微創膽道外科手術學［M］.北京:軍事醫學科學出版社,2000,314-319.

［3］ 劉國禮.我國腹腔鏡外科的現狀—15628例腹腔鏡手術綜合報告[J].中華普通外科雜志,2001,3(16):562-564.

［4］ 徐大華.腹腔鏡膽囊切除膽道探查應重視的若干問題[J].中華普外科手術學雜志(電子版),2008,2(3):255-258.

［5］ 梅鋒,李春平,黃愛飛.腹腔鏡下膽總管切開取石術的臨床應用研究[J].當代醫學,2010,16(18):78-80.

［6］ 胡三元,張建良.腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石260例報告[J].山東醫藥,2001,41:9-10.

［7］ 陳安平,魯美麗,高珂,等.腹腔鏡膽總管探查術693例報告[J].中華普通外科雜志,2004,19(2):82-84.

［8］ 劉敬書,王利,單曉明.腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石46例分析[J].中國煤炭工業醫學雜志,2011,14(8):1118-1119.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.2.049

江西 343700 吉安市泰和縣中醫院外科（張奇志） 泰和縣血防站 （肖小芬）