老年腰椎骨折合并急性心肌梗死漏診1例

楊俊杰

老年腰椎骨折合并急性心肌梗死漏診1例

楊俊杰

腰椎骨折；急性心肌梗死；漏診

急性心肌梗死是中老年人的常見多發病，臨床表現多樣。提高對急性心肌梗死的認識，減少誤診和漏診，并予及時、有效的治療，可最大程度降低病死率，提高患者生存質量。本例老年腰椎骨折患者，無典型胸痛、胸悶癥狀及心電圖改變，入院30分鐘后突發呼吸困難伴意識障礙，診斷：急性下壁心肌梗死、心源性休克，最終經搶救無效死亡。現將病例報道如下。

1 病例報告

患者男，81歲。因“外傷后腰痛不適1月余，再發加重4小時”就診，無明顯發熱、咳嗽、咳痰，無明顯心悸、心累、胸痛、胸部壓榨感、肢體麻木，無明顯惡心、嘔吐及腹瀉等。查體：神志尚清，一般情況可，痛苦面容，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及散在細濕啰音，心率85次/min，第一心音稍低，心界明顯擴大，未聞及舒張期奔馬律，腰3至骶1椎體壓痛、叩擊痛明顯，雙下肢未見水腫。輔查：心電圖提示竇性心律不齊；胸部DR片提示：心影明顯增大，肺部感染，腰3椎體壓縮性骨折，腰4、5椎體滑脫。門診以“腰椎骨折并滑脫”收住骨科。患者21:24入科，30 min后突發呼吸困難伴意識不清，心率降至35次/min，心音低鈍，律不齊，血壓測不出，經皮血氧飽和度67%。急診床旁心電圖提示室性逸搏心律，急性下壁心肌梗死，完全性左束支傳導阻滯，考慮診斷：（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性下壁心肌梗死，心源性休克，室性逸搏心律，全心衰竭，killipⅣ級；（2）肺部感染；（3）腰3椎體壓縮性骨折，腰4、5椎體滑脫。立即予持續吸氧、心電監護、建立雙側靜脈通道，即刻給予硫酸阿托品注射液0.5 mg靜脈推注，室性逸搏心律22:00由35次/min升至52次/min，22:02再次降至32次/min，以鹽酸異丙腎上腺素注射液1mg+5%葡萄糖注射液100 mL靜脈滴注提升心率；以多巴胺180 mg+0.9%氯化鈉注射液32 mL靜脈滴注提升血壓；急查血常規、生化全套、心肌損傷標志物、動脈血氣、血凝組合、輸血組合等檢查。22：20血壓升至84/30 mmHg，心率42次/min，血氧飽和度波動于95%～99%之間。血常規提示：WBC 8.5×109/L，N 42.5%，HGB 80 g/L，PLT 197×109/L；PCT 0.57 ng/mL；生化全套及心肌損傷標志物提示：肌酸激酶99 IU/L（參考值38 IU/L～174 IU/L），乳酸脫氫酶406 IU/L（參考值135 IU/L～225 IU/L），肌紅蛋白421.2 μg/L（參考值0～70 μg/L），肌鈣蛋白0.18 ng/mL（參考值0～2 ng/mL），BNP＞5000 pg/mL；即刻口服硫酸氫氯吡格雷片300 mg，阿司匹林腸溶片300 mg。22:40患者血壓逐漸下降至測不出，心率一直為室性逸搏心率并由42次/min下降至25次/min，加快異丙腎上腺素和多巴胺靜滴速度，無明顯效果。22:50患者呼之不應，心率降至0次/min，血壓測不出，雙側瞳孔散大固定，對光反射消失，心電監護提示呈一直線，于23:20宣布臨床死亡。死亡原因：急性下壁心肌梗死、心源性休克。

2 討論

急性心肌梗死（AMI）[1]是指急性心肌缺血性壞死。大多數是在冠脈病變的基礎上，發生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。本病既往在歐美常見，美國35～84歲人群中，發病率男性為71%，女性為22%，每年約有

150萬人發生AMI，45萬人發生再次心肌梗死。在我國本病雖不如歐美多見，但近年來的數據表明其發病率也在逐年升高。

急性心肌梗死（AMI）臨床表現有持久的胸骨后劇烈疼痛、發熱、白細胞計數和血清心肌壞死標記物增高以及心電圖進行性改變；可發生心律失常、休克或心力衰竭，屬急性冠脈綜合癥（ACS）的嚴重類型。常見原因為冠狀動脈痙攣、血液高凝狀態、外傷、劇烈運動、冠狀動脈發育異常、冠狀動脈炎、細菌栓子栓塞冠狀動脈等。

腰椎骨折后發生心肌梗死國內外報道并不多。本例老年患者合并AMI可能的原因是：（1）高齡，在原有心臟基礎疾病上直接致冠狀動脈血栓形成、冠狀動脈破裂或冠狀動脈痙攣，形成血栓；（2）疼痛，應激反應使自主神經內分泌系統激活，產生兒茶酚胺，直接影響了心肌與冠狀動脈；（3）炎癥，肺部感染誘發心力衰竭，降低心排出量，引起冠脈血流減少；（4）心源性休克啟動了腎素-血管緊張素系統，產生血管緊張素Ⅱ，使全身小動脈收縮，外周阻力升高，加劇了心肌耗氧。

本例漏診AMI的原因是：急性心肌梗死臨床表現多樣，因此常與其他疾病表現相互掩蓋造成誤診[2]。對于老年人群、糖尿病患者，由于合并末梢神經炎或心臟自主神經纖維變形、斷裂、數量減少甚至消失，致使疼痛的感覺和傳導阻滯[3]，發生心肌梗死時往往沒有劇烈疼痛表現且極易被其他癥狀所掩蓋致使誤診發生，研究顯示此類心肌梗死部位下壁多于前壁。此例臨床癥狀及病史不典型，患者無胸痛、心悸、呼吸困難等典型病史，而以腰痛為主要表現，急診心電圖無明顯陽性發現，胸部DR片僅提示心影增大、肺部感染、腰3椎體壓縮性骨折、腰4、5椎體滑脫，掩蓋了原有的心臟疾病。診斷思路不全面，缺乏綜合分析。AMI多見于中老年人，常合并多種疾病，當心肌梗死不典型時，用其他疾病來解釋一部分癥狀，而未作深入細致地檢查及全面分析[4]，也是此例漏診的重要原因。

總之，急性心肌梗死臨床表現多樣，特別是老年人及臨床癥狀不典型者，詢問病史要詳細，檢查要仔細，臨床思維要豐富，根據其臨床表現、結合心電圖和心肌酶學進行綜合性判斷，多做多系統鑒別診斷，完善會診制度，特別是有疑問的病例迅速進入急會診流程，要求心內科醫生與急診科醫生密切合作，迅速而準確地為可疑患者進行診療[5]，使患者得到早期準確的診斷和及時處理，才能不斷減少誤診漏診的發生率。

[1] 葛均波,徐永健.內科學[M].8版.北京：人民衛生出版社,2013:242.

[2] 黎鋼明.30例急性心肌梗死誤診觀察與分析[J].中國醫藥指南, 2011,9(32):298.

[3] 王家永.45例不典型急性心肌梗死的早期誤診分析[J].中國醫學創新, 2010,7(30):68

[4] 周賢根.不典型急性心肌梗死20例首診誤診分析[J].實用醫學雜志, 2009,25(2):260.

[5] 朱冬冬,李志鋒.急診科44例急性心肌梗死誤診原因分析[J].吉林醫學,2012,33(35):7704.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.2.042

四川 614100 解放軍第42醫院門診部 （楊俊杰）