高原地區腦出血發病因素及其特點

任慶平 張淑坤 吳世政

高原地區腦出血發病因素及其特點

任慶平 張淑坤 吳世政

腦出血的發病是環境因素與遺傳因素相互作用、相互影響的結果。高原地區由于特殊的地理環境，以及獨特的飲食結構、經濟、醫療條件的影響，使得腦出血的發生、發展和危險因素與平原地區存在差異。本文對高原地區腦出血的危險因素、特點及其可能的機制進行綜述。

高原；缺氧；腦出血；危險因素

腦出血（intracerebral hemorrhage,ICH）[1]是指原發性非外傷性腦實質內出血，也稱自發性腦出血，占急性腦血管病的20%～30%，在急性腦血管病中病死率占第一位。其發病因素多種多樣，目前公認的危險因素包括：高血壓、糖尿病、吸煙、血脂異常、情緒應激、抗凝或溶栓治療、性別、年齡等。然而，研究表明[2]，環境因素、遺傳因素的作用及影響不容忽視。由于高原地區獨特的地理環境及生活習慣，使得腦出血的發病因素與平原地區不盡相同，因此重視對高原地區腦出血發病因素的研究，對該疾病在高原地區的進一步防治有重要意義。

1 高原環境與人體健康

多數醫學者將海拔3000 m以上的地區稱為高原[3]，高原地區大氣壓及其氧分壓低，含氧量低至海平面的70%以下，常年低溫干燥，晝夜溫差大，太陽紫外線強，以青藏高原為例，大部分地區最暖月均溫在15℃以下，部分地區寒冷期長達8個月，在海拔3000 m時大氣中水分相當于平原的1/3，海拔4000 m時濕度低于海平面的10%；年日照輻射量值為同緯度平原地區的0.5～1倍。上述因素綜合作用于人體，尤其是低氧因素，可引起人體血液、呼吸、循環、消化、神經等系統產生一系列生理或病理性改變[4]。輕者可能引發頭痛、頭昏、心悸、胸悶、惡心、嘔吐等不適，經對癥處理后上述癥狀可減輕或消失，而不引起機體組織、器官損害，但其中一部分人會發生高原病，包括高原腦水腫、高原肺水腫、高原心臟病、高原紅細胞增多癥等，高原病（high altitude disease，HAD）是人體由于短期或長期處于低氧環境中而引起的疾病，目前認為，這些疾病的發生與人體適應或代償失敗相關[5]。研究表明[6]，平原人進入高原、甚至生活在高原的移居者，與高原世居者相比更易患高原病，目前認為生活在青藏高原的藏族是獲得高原適應最好的民族，有許多研究已從器官、組織、細胞、基因等水平探討高原世居藏族高原適應的機制，但目前對其機制的研究仍不明確。

人體處于高原環境不僅能引起高原病，而且，可使其他疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、肺心病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中等疾病，從流行病學到臨床表現、預后等各方面與平原地區存在差異[7-8]。

2 高原地區腦出血及其發病因素

2.1 高原地區腦出血發病特點 相關研究表明[9]，高原地區各類腦血管病中，腦出血占37.2%，病死率達63.6%；且發病年齡較平原地區年輕，男性高于女性，為1.63∶1。高原地區由于缺氧可導致腦組織毛細血管內皮細胞腫脹，通透性增加，血漿外滲，血液粘滯性增加，血流緩慢，引起微循環障礙[10]；且由于高原低溫環境，可刺激交感神經末梢血管，引起血管收縮，外周血管阻力增加，使動脈血壓升高；加之高血壓患者長期血壓升高，導致血管病變。上述因素的綜合作用，尤其是合并高原病時，導致高原地區腦出血臨床表現及診治的復雜性。高原病合并腦出血時可能有以下特點[4，11]：（1）急性高原病（高原腦水腫）發生顱內出血，往往是廣泛點狀出血，臨床癥狀、體征可能被急性高原病掩蓋；由于顱內壓較高，對腦組織的損害較重，預后不良。（2）慢性高原病（高原紅細胞增多癥、高原高血壓）發生的出血性腦血管病較少見，若引起出血，則癥狀明顯而嚴重，預后不良。

2.2 發病因素及其特點

2.2.1 高血壓 高血壓是腦出血最重要的危險因素，早期發現、控制高血壓，對預防腦出血至關重要。對高原地區高血壓患病情況的研究表明[12]，個人經濟收入及受教育水平與高血壓發病率呈負相關，男性患病率高于女性，但近年女性所占比例呈增加趨勢，且高血壓發病呈年輕化趨勢，這可能與該地區經濟、醫療條件改善，高血壓病受到重視，尤其是女性患者受到重視有關。但是我國高原地區經濟、交通及醫療條件仍落后于內地平原地區，藏區人群飲食結構與平原地區不同，且對高血壓防治及危險性認識不足，發現高血壓后不行正規治療，多數高血壓患者在出現靶器官受損臨床表現后才就醫，加之高海拔地理環境的影響，導致高血壓腦出血發病率高于平原地區，發生率為3%～5%，而且腦出血住院患者中多數合并有高血壓[13]。

高原缺氧、低溫等因素與高血壓相互影響導致腦出血患病率增加的機制目前尚不明確，可能機制為高海拔地區由于氧分壓降低，導致機體供氧不足，產生缺氧，缺氧引起周圍血管收縮，導致外周阻力增加，血壓升高；缺氧使紅細胞繼發性增多，血容量增加致血壓增高；同時長期高血壓本身可使腦細小動脈硬化，管壁彈性減低，甚至微小動脈瘤形成，當血壓波動時引起破裂出血。

2.2.2 糖尿病 糖尿病是腦卒中發病的獨立危險因素，糖尿病患者血糖水平以及控制情況與腦卒中的病情輕重和預后相關。研究發現[14]，人體處于高原環境時血糖水平較平原地區低，研究者認為慢性缺氧提高了機體對葡萄糖的利用，但高原地區糖尿病并發癥發生率與平原地區相比未見明顯減少。

糖尿病引起腦出血可能機制為高血糖使自由基產生過多，血管內皮損害，血管基底膜增厚，而且使紅細胞變現能力和血小板聚集力增高，產生高凝狀態，促進動脈硬化，血管脆性增加。由于高海拔地區引起血管、血液學的改變更易造成糖尿病患者血管的病變，易發生、加重腦出血風險。

2.2.3 血液流變學 高原人群血液流變學的異常是腦卒中發病的重要危險因素，為適應高原缺氧，提高血液的攜氧能力，改善組織供氧，長期缺氧可使紅細胞數量增多，血紅蛋白濃度增高，血細胞呈高凝狀態，即高原血液流變學具有“濃、黏、凝、聚”特點，但機體紅細胞增生必須有一定限度，當血細胞比容超過同海拔高度的正常范圍，紅細胞比容大于65%時對人體產生危害，導致血液粘稠度增高，血流緩慢、血小板聚集性增強、循環阻力增加，造成血管壁內膜損傷，可引起出血性腦卒中的發生[4]。

2.2.4 飲食因素 高原地區居民普遍的膳食特點為高脂肪、高膽固醇、高鈉飲食，由于飲食以牛羊肉類為主，進食蔬菜較少，可造成維生素缺乏，高原地區人群喜愛飲用酥油茶、熬茶，其中富含油脂、鹽，這種高脂肪、高鈉、低纖維素飲食，引起機體血脂異常、高血壓、高尿酸、高同型半胱氨酸、葉酸及維生素B12缺乏，上述因素均可導致腦血管壁損害，引起動脈粥樣硬化，導致腦出血的發生[15]。此外，高原居民，尤其是男性，多有吸煙、飲酒嗜好，兩者都為腦血管病的危險因素，吸煙可使血管痙攣、血壓升高、血黏度增加，加速動脈粥樣硬化，飲酒可使血壓升高、血液高凝狀態、降低腦血流量等導致腦出血。但有研究報道，進食牛奶、酸奶等奶制品，可降低高血壓的發病率，其機制尚不清楚[16]。

2.2.5 遺傳因素 近年來對腦出血危險因素的研究中，遺傳因素是研究較多的新危險因素，在動物及臨床研究中，研究人員發現了腦出血的基因易感性，家系研究表明[17]，有家族史的個體發生腦卒中的風險顯著增加，遺傳因素對其發病有重要作用。目前已發現多種與腦血管病相關的基因，如ACE（血管緊張素轉換酶）基因的D等位基因頻率與腦血管病相關[18]，而對藏族原發性高血壓的研究發現，ACE基因多態性與藏族高血壓無關。載脂蛋白E（ApoE）基因多態性研究發現，E 2等位基因可能與腦出血相關，高原地區ApoE基因型研究發現，藏族E 2攜帶者明顯高于漢族[19]。

總之，高原地區腦出血的發病因素除了高血壓、糖尿病、高血脂等因素外，高原地區特殊的地理環境，尤其是缺氧、低溫，以及飲食和生活習慣、遺傳背景等使得腦出血的危險因素與平原地區存在差異，另外，由于高原地區經濟、醫療條件仍較落后，加之該地區多數人對引發腦血管病的危險因素及危害性認識不足，均可影響腦出血發生、發展以及診治、預后。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.2.004

青海省自然科學基金資助 （2013-Z-921）

青海 810016 青海大學研究生院（任慶平） 青海省人民醫院神經內科 （張淑坤 吳世政）

吳世政 E-mail:rqp 0011@sina.com