宮內(nèi)外同時(shí)妊娠1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

何杰 王虹

宮內(nèi)外同時(shí)妊娠1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

何杰 王虹

宮內(nèi)外同時(shí)妊娠；陰道B超；血HCG；氨甲喋呤

1 病例資料

病例，女，26歲，因停經(jīng)53d，陰道流血伴下腹鈍痛9d，加重4h。于2015年9月1日入院。患者既往月經(jīng)規(guī)律，患者2014年因異位妊娠行保守治療。患者于2015年8月16日尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。于2015年8月23日出現(xiàn)陰道少量流血，伴下腹部鈍痛，無(wú)放射痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)肛門墜脹感，遂于8月24日到當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院進(jìn)行彩超檢查，彩超提示：宮內(nèi)妊娠，醫(yī)生建議回家口服黃體酮200mg/d，氟哌酸400mg/次，1天2次。8月26日凌晨出現(xiàn)少量流血，遂于2015年8月28日到吉林市婦產(chǎn)醫(yī)院行彩超檢查，提示：宮腔回聲不均。醫(yī)生建議患者住院治療，患者拒絕，于8月31日來(lái)本院門診，行彩超檢查，提示：早孕，胚胎停止發(fā)育，子宮右側(cè)條形回聲結(jié)構(gòu)，可疑增粗的輸卵管？子宮右側(cè)不均質(zhì)囊實(shí)混合性回聲結(jié)構(gòu)（8.00mm×7.00mm子宮右側(cè)不均質(zhì)低回聲），可疑正常卵巢組織，盆腔積液。遂于門診行清宮術(shù)，清出組織40g及陳舊性積血50g，見(jiàn)不新鮮絨毛，出血約10mL，送病理診斷為宮內(nèi)見(jiàn)絨毛組織?；颊哂?015年9月1日晨7點(diǎn)鐘在上廁所時(shí)突發(fā)下腹部疼痛，疼痛難忍，放射至腰骶部，伴有肛門墜脹感，伴有惡心，無(wú)嘔吐，陰道少量流血，無(wú)排尿排便為求進(jìn)一步診治來(lái)院就診，門診以“異位妊娠”收入院。入院體格檢查：體溫：36.7℃，脈搏72次/min，呼吸18次/min，血壓95/70mmHg。婦科情況：外陰陰道發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)型，宮頸表面光滑，宮頸口可見(jiàn)血性分泌物，宮頸舉痛（+）、搖擺痛（+），右附件區(qū)增厚，壓痛（+），左附件區(qū)未觸及明顯異常。輔助檢查：血清β人絨膜促性腺激素（β-HCG）：47725.00mIU/mL，血常規(guī)：Hb85g/L。復(fù)查彩超：子宮前位，宮體稍大，肌層回聲均，宮腔內(nèi)低回聲區(qū)，范圍3.44cm×1.60cm，子宮右側(cè)可見(jiàn)不均質(zhì)回聲結(jié)構(gòu)，范圍9.00cm×7.87cm，無(wú)明確邊界。左附件未見(jiàn)明顯異常回聲。盆腹腔內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)，最大徑線4.4cm。超聲提示：盆腔包塊，宮外孕？宮腔內(nèi)低回聲包塊，宮腔積血？盆腹腔積液?？紤]患者妊娠破裂出血，給予陰道后穹窿穿刺，抽出不凝血5mL，遂急診行腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切除術(shù)、左輸卵管成形術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)。腹腔鏡下探查見(jiàn)：盆腔內(nèi)約見(jiàn)游離性液體300mL,覆蓋于子宮及雙附件表面，大網(wǎng)膜因粘連浮于凝血塊的表面，吸引器清除部分凝血塊及血液后見(jiàn)子宮前位，大小正常，表面光滑。左側(cè)卵巢大小正常，左側(cè)輸卵管增粗迂曲變形，直徑約3.0cm，傘端因粘連導(dǎo)致閉鎖，右側(cè)卵巢大小正常，右側(cè)輸卵管壺腹部增大，直徑約8.0cm，表面見(jiàn)破裂口，直徑約1.0cm，見(jiàn)凝血塊覆于表面。腸管、大網(wǎng)膜與子宮及左附件間斷性粘連，左附件區(qū)見(jiàn)一直徑約5.0cm包裹性積液。術(shù)后給予抗感染、補(bǔ)液，對(duì)癥支持治療，術(shù)后病理診斷：右輸卵管壺腹部妊娠。

2 討論

宮內(nèi)外同時(shí)妊娠（heterotopic pregnancy,HP）是指宮腔內(nèi)妊娠和異位妊娠同時(shí)存在的一種病理情況。

宮內(nèi)外同時(shí)妊娠發(fā)病因素：宮內(nèi)外同時(shí)妊娠發(fā)病率增高除與促排卵藥物的廣泛應(yīng)用，ART的發(fā)展有關(guān)外，還與輸卵管的機(jī)械損傷有關(guān)。輸卵管結(jié)構(gòu)發(fā)生改變是輸卵管妊娠發(fā)生的主要原因，例如：人工流產(chǎn)史，慢性盆腔炎,雙側(cè)輸卵管炎病史，既往絕育、輸卵管妊娠病史，其他因素包括排卵期宮腔內(nèi)操作，宮內(nèi)節(jié)育器使用，不孕史，多個(gè)性伴侶，盆腔手術(shù)史，吸煙史，陰道沖洗等，特別是隨著輔助生殖技術(shù)的快速發(fā)展，宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的發(fā)生率越來(lái)越高，本病例左輸卵管妊娠病史，并有盆腔粘連，所以導(dǎo)致異位妊娠復(fù)發(fā)。

宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的臨床表現(xiàn)：由于宮內(nèi)外同時(shí)妊娠是宮內(nèi)妊娠和異位妊娠同時(shí)存在，所以異位妊娠的好發(fā)部位也是宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的好發(fā)部位。研究表明，輸卵管妊娠占異位妊娠95%左右，其中壺腹部妊娠最多見(jiàn)，約占78%，其次為峽部、傘部、間質(zhì)部妊娠較少見(jiàn)［1］。但宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的臨床表現(xiàn)多不典型，有專家學(xué)者提出了“HP四聯(lián)癥”：下腹痛，腹膜刺激癥，附件包塊，子宮增大。本患者早期無(wú)明顯臨床癥狀，直到刮宮術(shù)后次日清晨出現(xiàn)下腹痛，陰道不規(guī)則流血。此時(shí)已經(jīng)發(fā)生異位妊娠破裂出血，如若發(fā)生大出血，危及患者生命，所以及早明確診斷有著重要意義。

陰道B超的診斷價(jià)值：異位妊娠的診斷主要依據(jù)超聲，特別是陰道超聲檢查。經(jīng)陰道B超最早可在妊娠的第35天看到異位妊娠聲像結(jié)構(gòu)圖，對(duì)較小病變及未破裂的異位妊娠的敏感度高于經(jīng)腹部B超，已經(jīng)成為診斷異位妊娠的另一金標(biāo)準(zhǔn)［2］。第8版婦產(chǎn)科學(xué)提到，停經(jīng)35d時(shí)，宮腔內(nèi)見(jiàn)到圓形或橢圓形妊娠囊，圖像見(jiàn)圓形光環(huán)，中間為羊水呈無(wú)回聲區(qū)；妊娠6周時(shí)，可見(jiàn)到胚芽和原始心管搏動(dòng)［3］。Ko等報(bào)道，經(jīng)陰道超聲檢查后，HP診斷的平均孕周在(7.9±2.3)周，而其中61.5%的患者在早期經(jīng)B超檢查時(shí)出現(xiàn)漏診，同時(shí)建議在孕6周時(shí)進(jìn)行陰道超聲檢查最佳［4］。所以陰道超聲檢查在HP的早期診斷中有著非常重要的作用，特別是對(duì)未破裂的異位妊娠的診斷具有更高的價(jià)值。本例由于沒(méi)有進(jìn)行陰道超聲檢查明確診斷，而盲目行刮宮術(shù)導(dǎo)致患者異位妊娠破裂。

血hCG的診斷價(jià)值：hCG是由胎盤的滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素，由α、β兩個(gè)亞單位構(gòu)成的糖蛋白，β亞單位由145個(gè)氨基酸組成，分子量23000U,其抗原特異性強(qiáng)，能與α-hCG鏈相類似的促黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、促甲狀腺刺激素（TSH）等區(qū)別開(kāi)來(lái)，因而能更加準(zhǔn)確的反應(yīng)血hCG的濃度。hCG于受精6d后開(kāi)始微量分泌，著床后能在母體血液中測(cè)得。β-hCG的產(chǎn)生直接與滋養(yǎng)細(xì)胞的數(shù)量和對(duì)數(shù)生長(zhǎng)有關(guān)。β亞基具有高度生物活性［5］，妊娠最初3周內(nèi)血β-hCG分泌量增加較快，約1.7d增加1倍，第4～10周約3d分泌量增加1倍，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)β-hCG分泌量2天至少應(yīng)增加60%以上［6］,受精卵著床后的10周血清hCG的濃度達(dá)峰值10000mIU/mL，達(dá)高峰后持續(xù)約10d迅速下降，至妊娠中晚期血清濃度僅為峰值的10%，產(chǎn)后2周內(nèi)消失。異位妊娠者受精卵植入異常的環(huán)境，滋養(yǎng)層發(fā)育差，滋養(yǎng)細(xì)胞活性減退，引起外周血中β-hCG濃度低。所以異位妊娠時(shí)，患者體內(nèi)β-hCG較宮內(nèi)妊娠低，一般異位妊娠β-hCG水平＜6500mIU/mL。自然流產(chǎn)術(shù)后，血hCG在2d內(nèi)最少可下降21%～35%。觀察血hCG的下降趨勢(shì)就是判定治療效果的重要隨診指標(biāo)。由于HP的血hCG值比單純的宮內(nèi)妊娠時(shí)稍增高，不易引起臨床醫(yī)生重視。

治療：目前治療HP有保守治療和手術(shù)治療兩種。

保守治療：保守治療過(guò)程當(dāng)中，異位妊娠破裂出血，隨時(shí)都可能發(fā)生，密切觀察患者病情變化，如若發(fā)生隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。（1）對(duì)于宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠，為求力保宮內(nèi)妊娠多采用探針將妊娠囊內(nèi)的妊娠組織吸出后，注入氯化鉀或高滲糖水，若本方法處理不當(dāng)，胚胎組織殘留，止血效果不佳，可能危及妊娠婦女的生命，所以，治療有待進(jìn)一步探討。（2）近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者先后將放射性血管性介入治療技術(shù)應(yīng)用于異位妊娠的保守治療。主要方法為：局麻后，經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺成功后，在X線影像監(jiān)視下送入導(dǎo)管，選擇性進(jìn)入子宮動(dòng)脈后造影，進(jìn)一步診斷明確后，于患側(cè)緩慢注入氨甲喋呤（MTX）60～100mg+生理鹽水100mL，健側(cè)注入氨甲喋呤（MTX）30～60mg+生理鹽水100mL，MTX總量小于160mg，然后用明膠海綿顆粒對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行完全性栓塞。術(shù)后右下肢制動(dòng)12h，穿刺點(diǎn)沙袋壓迫4h，檢測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，常規(guī)給予抗感染、水化等綜合治療，定期復(fù)查血HCG及B超。

手術(shù)治療：腹腔鏡手術(shù)治療有效防止異位妊娠的再次發(fā)生，可有效預(yù)防盆腔粘連，具體手術(shù)方式依靠患者的情況和臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的綜合考慮。本例是輸卵管壺腹部妊娠，所以選擇患側(cè)輸卵管切除術(shù)，如若發(fā)生異位妊娠破裂出血，及早進(jìn)行手術(shù)，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者愈后佳。

綜上所述，及早準(zhǔn)確的診斷HP對(duì)患者的生命安全尤為重要。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.22.024

吉林 132000 吉林省吉林市北華大學(xué)（何杰 王虹）

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