1例剖宮產術后并發下肢深靜脈血栓行介入治療患者的護理

張玲玲 王暉 宋瓊 劉成芹 高飛

1例剖宮產術后并發下肢深靜脈血栓行介入治療患者的護理

張玲玲 王暉 宋瓊 劉成芹 高飛

剖宮產；下肢深靜脈血栓；護理

下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是剖宮產術后嚴重的并發癥之一。據報道，剖宮產術后下肢深靜脈血栓的發病率約0.5‰～3‰，其危險是陰道分娩的5倍[1]。世界衛生組織(WHO)在一份調查中指出，中國的剖宮產率近50%，遠遠超過了WHO對剖宮產率設置的警戒線15%[2]。急性期可引起患肢腫脹、疼痛，甚至血栓脫落發生肺栓塞，短時間內即可致命；慢性期可出現血栓形成后綜合征，造成功能障礙，長期影響生活質量[3]。因此，如何加強此類患者的護理，以減少并發癥的發生很重要。2014年11月濱州醫學院附屬醫院收治l例剖宮產術后并發下肢深靜脈血栓的患者，現將護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料 患者，女，31歲，因停經9月余、無產兆，入院待產于2014年11月23日10:20入院，查體：T36.9℃、P88次/min、BP118/79mmHg。實驗室檢查：RBC3.86×1012/L、Hb118g/L、PLT266×109/L、血凝正常。產檢：腹圍107cm、宮高32cm、胎心音136/min，宮頸管進展平，宮口未開，先露-2。因胎盤成熟度Ⅲ°，胎兒較大，經家屬同意于11月25日在腰硬聯合麻醉下行子宮下段剖宮產術，術后恢復順利。11月27日15:00患婦訴左下肢疼痛不適伴腫脹，雙下肢周徑相差2.7cm，查血D-二聚體4.78mg/L，血漿當量單位（plasma equivalent unit，PEU），急行下肢深靜脈彩超示：左側股總、股淺靜脈血栓形成可能。給予疏血通注射液6mL、丹參川芎嗪注射液10mL入液靜點，低分子肝素鈣（萬脈舒）4100IU皮下注射抗凝治療。絕對臥床，患肢抬高至高于心臟平面20cm，禁止按摩、熱敷和擠壓患肢。

1.2 介入治療過程 11月29日10:20在局麻下行下腔靜脈造影+濾器植入+置管溶栓術，造影示：左側股總、髂總、髂外靜脈廣泛血栓形成。術中于髂股靜脈留置溶栓導管，術后經導管應用尿激酶25萬單位50min微量泵泵入bid溶栓治療，同時行低分子量肝素鈣（萬脈舒）4100IU皮下注射q12h抗凝，腸溶阿司匹林100mg口服qn、疏血通注射液6mL、丹參川芎注射液10mL等治療。治療過程順利，患者恢復較好。于12月13日行左下肢靜脈造影+下腔靜脈濾器取出術，造影示：左側髂股靜脈部分再通，大隱靜脈代償性增粗。左右下肢周徑相差1.6cm，加用華法林3mg口服qd，定期復查血凝指標，調整用藥劑量。溶栓結束后，盡早穿著彈力襪下床活動。病情好轉，出院隨訪。

1.3 護理

1.3.1 心理護理 患者本身對分娩已存在很大的憂郁情緒，術后并發深靜脈血栓，更加重其負面情緒。因此鼓勵患者說出內心感受，與患者及家屬多溝通，講解治療目的、方案、注意事項等。同時讓孕婦較親的家屬陪護，隨時將治療中好的信息及時進行反饋，增強信心，更好地配合治療[4]。

1.3.2 飲食護理 剖宮產術后，產婦產褥汗較多，再加上分泌乳汁，因此要指導產婦多飲水每天3000mL以上，可維持有效循環血量，防止因體液不足血液黏滯而形成的血栓[5]，同時進食低鹽低脂、高纖維素、易消化的食物，保持大便通暢，以免便秘時腹壓增加，影響靜脈回流。

1.3.3 乳房的護理 指導患者用藥期間避免哺乳，熱敷乳房，正確擠奶，擠出多余乳汁，預防炎癥的發生。

1.3.4 下腔靜脈血栓濾器植入的護理 DVT的血栓脫落可導致肺栓塞，危及患者的生命。濾器的植入可有效攔截脫落的血栓，保證患者安全[6]。指導患者術后平臥位，術側肢體平伸、制動，沙袋壓迫傷口4～6h。患肢抬高，每天做足部的背伸跖曲運動，每間隔30min活動5min，以加強肌肉的收縮，促進靜脈回流。

1.3.5 溶栓的護理 溶栓過程中注意觀察有無藥物遲發過敏反應的發生，密切觀察患者出血的情況：（1）全身出血的觀察。由于下腔靜脈濾器植入后使用抗凝、溶栓藥物治療，容易引發有關臟器出血，故對出血的觀察是非常重要，注意觀察患者鼻腔、牙齦有無出血，有無血尿、黑便，有無頭痛、嘔吐、意識改變等顱內出血的表現。(2)傷口及會陰的觀察和護理。使用抗凝、溶栓藥物后，對產后傷口及陰道流血也會有很大的影響。注意觀察腹部傷口是否有出血、惡露的顏色和量，并做好記錄。注意做好傷口的定期換藥和會陰護理，避免感染。

1.3.6 患肢的護理 觀察患肢皮膚的溫度、色澤、腫脹程度及足背動脈搏動情況。同時注意患肢的保溫，不要進行按摩或劇烈運動，以免造成栓子脫落。肢圍的測量于治療開始后每天測量并記錄健肢及患肢周徑的差值，測量部位為髕骨上緣上15cm、下緣10cm及踝上5cm，便于觀察水腫消退情況。

1.3.7 出院指導 做好患者下肢靜脈血栓后日常生活中的健康指導，避免誘因，堅持應用醫用彈力襪。囑患者嚴格遵醫囑用藥及服藥的注意事項，定期復查凝血功能，以調整抗凝藥物的用量，如有病情變化隨時就診。

2 討論

早在19世紀中期Virchow就提出血流緩慢、血液高凝狀態及靜脈內膜損傷是下肢靜脈血栓形成的三大因素，至今仍得到普遍公認[7]。尤其在妊娠晚期血液呈高凝狀態，行剖宮產麻醉時靜脈壁平滑肌松馳使內皮細胞受牽拉而膠原暴露，術后取半臥位或膝下墊枕呈屈曲狀，造成下肢和盆腔靜脈血流緩慢。加之手術后有腸脹氣或及切口疼痛使呼吸淺慢以致下肢和盆腔靜脈回流障礙，從而發生深靜脈血栓形成[8]。發生DVT后安置下腔靜脈濾器，可最大限度的降低肺栓塞發生的風險，用溶栓藥物后應密切觀察用不良反應，做到合理、準確用藥。

DVT的診治中，預防是關鍵，治療也是一個長期系統的過程，通過上述分析，可提高護理人員DVT的診療、護理的認識，有重點、有目標的實施不同護理措施，減少并發癥的發生，促進患者康復有重要意義。

[1] 甘濤.孕產婦下肢深靜脈血栓形成的相關因素及治療措施[J]．當代醫學,2014,20(12):102-103．

[2] 陶芳,駱駿.剖宮產術后下肢深靜脈血栓的臨床研究[J].國際醫藥衛生導報,2014,20(23):3563-3565.

[3] 嚴赟琦．下肢深靜脈血栓形成綜合征的診斷及治療[J]．外科理論與實踐,2010,15(3):321-324．

[4] 蒲鳳萍,王媛,趙麗萍.產科彌漫性血管內凝血病人預防下肢深靜脈血栓的循證護理管理[J].護理研究,2007,21(8B):2125.

[5] 黃惠娟,李寶恒.孕產婦下肢深靜脈血栓形成25例分析[J].臨床軍醫雜志,2011,39(4):791-793.

[6] 陳潁.11例下肢骨折術后并發深靜脈血栓濾器植入的護理[J].天津護理,2009,17(4):217.

[7］ 吳在德,吳肇漢.外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:642-645.

[8] 盤娟.剖宮產圍手術期深靜脈血栓形成的預防及護理[J].護理實踐與研究,2010,7(23):74-75.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.11.078

山東 256603 濱州醫學院附屬醫院 （張玲玲 王暉 宋瓊劉成芹 高飛）

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